Fallbeispiele, wie gut oder schlecht Endoskopie im Alter sein kann. Endoskopie im Alter Möglichkeiten und Risiken

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Markus Hausler
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1 Endoskopie im Alter Möglichkeiten und Risiken Interdisziplinäre viszeralchirurgische Fortbildung 2015 AstraZeneca Focus Luzern 11. Juni 2015 Dr. Holger Spangenberger Co-Chefarzt Medizin LUKS Wolhusen Facharzt Innere Medizin / Gastroenterologie Fallbeispiele, wie gut oder schlecht Endoskopie im Alter sein kann Was ist bei Älteren und Alten zu beachten? Wie ziehen wir Grenzen? Fall 1 Fall 1 95-Jährige Dame aus Altenheim Waldruh - Dyspepsie für feste Speisen, seit Jahren bekannt - zunehmend, aktuell nur noch flüssige Kost möglich - ungewollter Gewichtsverlust - hatte gedacht, im Alter sei keine Endoskopie mehr sinnvoll, Hausarzt habe sie überredet Fall 1 Fall 1 Patientin nach der Untersuchung ohne Schmerzen Hatte unter Propofol nichts gemerkt Konnte sofort frei schlucken Anruf vorgestern: kann weiterhin alles Essen, 8 Wochen nach der Untersuchung 1

2 Fall 2 89-Jährige Dame aus dem Altersheim Sunnematte Starker quälender Juckreiz, heller Stuhl, gelbe Haut ungewollter Gewichtsverlust, Bauchschmerzen Nebendiagnosen: hochgradige Aortenklappenstenose Mitralinsuffizienz und pulmonale Hypertonie, Vorhofflimmern mit VVI-Schrittmacher, Niereninsuffizienz St.n. Cholezystektomie vor Jahrzehnten Fall 2 2

3 Patientin nach der Untersuchung ohne Komplikationen Hatte unter Propofol nichts gemerkt Konnte nach 3 Tagen das Spital verlassen Anruf vorgestern: kein Ikterus mehr, kein Juckreiz mehr, kann alles Essen, unter Morphin wenig Schmerzen, im Heim wieder selbständig 4 Wochen nach dem Eingriff 3

4 72-Jähriger Herr von zu Hause Rezidivierende Bauchschmerzen periumbilikal, Magenbrennen, früher gutes Ansprechen auf PPI, Erbrechen erleichtert Hausarzt schickt zur ÖGD Nebendiagnosen: Adipositas, arterielle Hypertonie, Schlafapnoe (CPAP, 3 Medikamente am Tag) Hp-pos. Antrum- Gastritis Wiedereintritt in den frühen Morgenstunden am Folgetag Starke Bauchschmerzen, Erbrechen hatte erleichtert, aufgetriebener Bauch Notfall-Op am Morgen (Bruch seit 40 Jahren bekannt!) Intubiert auf Intensivstation Protrahierte Beatmung, Hyperton Am Tag 3 bei Extubationsversuch Auffiebern über 39 C, im CT Infiltrate Oberlappen beidseits Am Tag 5 bei Anurie Kreislaufversagen mit Reanimation Exitus letalis Fall 4 99-Jähriger Herr im Pflegeheim Schmerzloser Ikterus und AZ-Verschlechterung Anruf von HA, Patient habe wenig Lebenswillen Ob es gerechtfertigt ist, keine Intervention zu machen 2. Anruf nach Gespräch mit Angehörigen 4

5 Die meisten gastroenterologischen Erkrankungen sind im Alter häufiger: - Kolorektale Karzinome, Ösophaguskarzinom und Magenkarzinome über 65 je etwa 13 mal häufiger als unter 65 Jahre - Gallenwegserkrankungen, Pankreaserkrankungen und Ulkusleiden nehmen im hohen Lebensalter zu Diese Erkrankungen erfordern zur Diagnostik und /oder Therapie häufig Endoskopische Eingriffe Polymorbidität nimmt im Alter zu: - Kardiovaskuläre Begleiterkrankungen erhöhen das Risiko für eine Sedation (Benzodiazepine, Opiate) - Aber: Propofol bei Älteren scheint sicher zu sein, insbesondere bei niedrigerer Startdosis - Schrittmacher/Defibrillatoren sind bei Hochfrequenzablationen zu beachten - Häufig sind «Blutverdünner» zu beachten Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD): - hohe Rate an Befunden bei über 65-Jährigen, etwa 50% - vor allem die Inzidenz von malignen Neoplasien und Ulzerationen steigt an - höchste Rate an relevanten Befunden bei Blutungszeichen, Anämie, Dysphagie und epigastrischen Schmerzen, vor allem bei Männern - Sichere Untersuchung Kolonoskopie: - deutlich höhere Rate an Befunden bei über 65- Jährigen, etwa 65% - vor allem die Inzidenz von malignen Neoplasien steigt an - die Qualität der Vorbereitung sinkt signifikant mit dem Alter (eingeschränkte Wahlmöglichkeit der Abführmittel, stopfende Begleitmedikation, Diabetes), damit steigt die Untersuchungsdauer und Komplikationsrate signifikant (Perforation 1,8x) - Screening wird ab 75 Jahren nicht mehr empfohlen Endoskopische retrograde Cholangio- und Pankreatikografie (ERCP): - identische Rate an Befunden und Prozeduren bei über 80-Jährigen, nur etwas mehr Pankreaskarzinome - Erfolgsrate bei allen Altersgruppen gleich (sowohl Kanülationsraten als auch Ableitungsraten) - mehrere Untersuchungen haben die Sicherheit bei über 90-Jährigen gezeigt, nur nicht-kreislaufrelevante Blutungen sind häufiger Endoskopischer Ultraschall (EUS)/ Endosonografie: - identische Rate an Komplikationen bei über 80- Jährigen, Komplikationen in allen Altersgruppen nur bei Feinnadelpunktion - sehr hohe Befundrate und diagnostische Wertigkeit bei Cholestase, Pankreasraumforderungen und Cholangiokarzinomen - erfolgreiche Durchführbarkeit bei nahe 100% identisch zu jüngeren Patienten - hilft ERCP zu vermeiden 5

6 Einlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG-)Sonde: - hohe Rate an Komplikationen bei über 65-Jährigen, einschliesslich dokumentierte Todesfälle im Bereich von 1-2 Prozent - Indikationsstellung entsprechend streng - keine vergleichenden Studien - Entscheidungen am Lebensende / Lebensqualität Wie ziehen wir Grenzen? Es gibt für endoskopische Eingriffe keine begründbare Altersgrenze! Die Indikationsstellung bei älteren Menschen ist eine - wenn nicht die - ärztliche Kunst Entscheidend ist der (erfragbare oder mutmassliche) Patientenwille Wie ziehen wir Grenzen? Wir können nur hoffen, dass der gut aufgeklärte Patient das Sinnvolle nicht ablehnt und das Unmögliche nicht wünscht! Entscheidender als das Alter sind die Begleiterkrankungen! Die guten alten Regeln: keine Diagnostik ohne Konsequenz (was will ich wirklich noch wissen)! Ausblick: Endoskopie im Alter Endoskopische Untersuchungen bei älteren und alten Menschen nehmen weiter zu Die meisten endoskopische Untersuchungen sind auch im hohen Alter sicher (ÖGD, ERCP, EUS); nur die Kolonoskopie hat höhere Komplikationsraten Die Indikationsstellung ist eine individuelle Entscheidung, die hohe Kompetenz und eine gute Arzt-Patient-Beziehung voraussetzt 6

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