Universität zu Lübeck Institut für Krebsepidemiologie e.v.

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1 Universität zu Lübeck Institut für Krebsepidemiologie e.v. Gibt es Unterschiede in der medizinischen Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Brustkrebs, Malignem Melanom der Haut oder Prostatakrebs in Schleswig-Holstein? ARZTFRAGEBOGEN für Patientinnen und Patienten mit Malignem Melanom der Haut Ihre Patientin / Ihr Patient: Sind die Angaben zu Ihrer Patientin / Ihrem Patienten korrekt? Bitte gegebenenfalls korrigieren! Primärdiagnose Primärdiagnose: Histologie: Lokalisation: (z.b.: rechter Unterschenkel) Gefördert durch die Deutsche Krebshilfe

2 1. Tumorstadium bei Erstdiagnose Bitte geben Sie das pathologische TNM-Stadium an: pt pn M Bitte geben Sie die Tumordicke nach Breslow an: Dazu liegen keine Angaben vor... " Bitte geben Sie den Clark-Level an: Dazu liegen keine Angaben vor... " Weist der Primärtumor eine Ulzeration auf? Ist der Primärtumor regressiv verändert? Sind Satelliten, d.h. Tumorknoten innerhalb eines Abstandes von 2 cm vom Primärtumor, vorhanden? Sind In-Transit-Metastasen, die mehr als 2 cm vom Primärtumor aber nicht jenseits der regionären Lymphknoten liegen, vorhanden? 2. Art der Diagnosesicherung Mehrfachnennung möglich. Klinisch... " Dermatoskopisch... " Sonografisch... " Histologisch... " Zytologisch... " 2

3 3. Sind weitere bösartige Tumorerkrankungen bekannt? Ja,... " Bitte geben Sie das Diagnosedatum an:.. 4. Sind weitere chronische Erkrankungen bekannt? (Komorbidität) Bitte Zutreffendes ankreuzen! Arterielle Hypertonie... " Herzvitien, Kardiomyopathie... " Koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt... " Schlaganfall, TIA u.ä... " Periphere Gefäßerkrankungen... " Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (z.b. COLD, Asthma bronchiale)... " Therapierelevante Niereninsuffizienz... " Rheumatoide Arthritis oder andere Autoimmunerkrankungen... " Schilddrüsenerkrankungen... " Diabetes mellitus ohne Komplikationen... " mit Komplikationen, z.b. Polyneuropathie... " Erkrankungen der Gallenblase, z.b. Cholecystolithiasis... " Erkrankungen der Leber, z.b. chronisch persistierende Hepatitis B... " Erkrankungen der Augen, z.b. Katarakt... " Erkrankungen der Ohren, z.b. Tinnitus... " Chronisch rezidivierende Infekte der ableitenden Harnwege... " Allergische Rhinitis... " Neurodermitis / Atopisches Ekzem... " Sonstiges,... " 5. Art der Behandlung des Malignen Melanoms der Haut Welche Therapie /-n wurde / wuden primär durchgeführt? (Mehrfachnennung möglich) Nur Tumorexzision... " Tumorexzision und Nachexzision... " Entfernung von Satelliten- bzw. In-Transit-Metastasen... " Entfernung des Wächter-Lymphknotens... " Tumorexzision mit einzeitiger plastischer Deckung des Primärtumordefekts... " 3

4 Radiatio des Tumorbetts... " der regionalen Lymphabflusswege... " von Fernmetastasen... " Chemotherapie... " Immuntherapie... " Hyperthermie (Extremitätenperfusion)... " Eine kombinierte Chemo- und Hyperthermiebehandlung... " Sonstige Therapieformen,... " Ist Ihre Patientin / Ihr Patient zweizeitig operiert worden (z.b. Tumorexzision in einer Praxis, Nachexzision in einer Klinik)? Welche Art der Betäubung wurde bei der operativen Behandlung genutzt? Bei der primären Exzision: Lokalanästhesie... " Vollnarkose... " Ggf. bei der Nachexzision: Lokalanästhesie... " Vollnarkose... " 6. Behandlungsfolgen Bitte Zutreffendes ankreuzen! stimmt stimmt stimmt stimmt genau eher eher nicht gar nicht Falls der Tumor eine Extremität betraf / betrifft, ist die Mobilität des Arms / des Beins auf dieser Seite nach der Therapie eingeschränkt..." " " " Falls der Tumor eine Extremität betraf / betrifft, besteht ein Lymphödem des Arms / des Beins auf der behandelten Seite (z.b. nach Lymphknotendissektion)..." " " " Es kam im Rahmen der Therapie zu anderen Beschwerden (z.b. nach Immuntherapie)...." " " " Falls zutreffend, welcher Art waren / sind diese Beschwerden: 4

5 7. Rehabilitationsmaßnahmen (z.b. Anschlussrehabilitation) Hat Ihre Patientin / Ihr Patient an einer Rehabilitationsmaßnahme teilgenommen? Falls eine kosmetisch störende Narbe an gut sichtbarer Stelle entstanden ist, wurde eine operative Korrektur vorgenommen? Falls ein Lymphödem des Arms / des Beins auf der betroffenen Seite vorliegt, wird / wurde eine krankengymnastische bzw. Drainagebehandlung, z.b. manuelle Lymphdrainage, durchgeführt? 8. Nachsorge Nimmt Ihre Patientin / Ihr Patient an einer regelmäßigen Nachsorge teil? Falls Ihre Patientin / Ihr Patient regelmäßig zur Nachsorge kommt, wie oft stellt sie / er sich vor? 1x / Jahr... " 2x / Jahr... " 3x / Jahr... " 4x / Jahr... " Häufiger... " Welche Untersuchungen werden dabei durchgeführt? Apparative bzw. invasive Diagnostik findet nur statt, wenn entsprechende Symptome auftreten... " Anamnese... " Körperliche Untersuchung... " Blutbild... " Leberenzyme (GOT, GPT etc.)... " LK-Sonografie... " Röntgen-Thorax... " 5

6 Abdomensonografie... " Thorax-CT... " Abdomen-CT... " Knochenszintigrafie... " Sonstiges,... " 9. Verlauf der Tumorerkrankung Wie ist der aktuelle Tumorstatus Ihrer Patientin / Ihres Patienten? Vollremission... " Teilremission... " Progression... " Regionale Lymphknotenmetastasen... " Fernmetastasen... " Falls eine Progression (lokale; regionale Lymphknoten- oder Fernmetastasen) aufgetreten ist, bitte geben Sie das Datum an:.. Datum des letzten Kontakts zu Ihrer Patientin / Ihrem Patienten: Heutiges Datum:.... Vielen Dank für Ihre Mühe! Bitte im vorbereiteten Freiumschlag zurücksenden an das: Universitätsklinikum Lübeck - Institut für Krebsepidemiologie e.v. - OVIS-Studie Ratzeburger Allee Lübeck 6