Erhöhte Leberwerte. Stephan Krähenbühl Klinische Pharmakologie & Toxikologie USB

Transkript

1 Erhöhte Leberwerte Stephan Krähenbühl Klinische Pharmakologie & Toxikologie USB

2 Transaminasen was ist normal? Verteilung der Transaminasen bei 579 männlichen und 457 weiblichen Blutspendern Asymmetrische Verteilung der Werte Frauen haben tiefere Werte als Männer Definition Obergrenze: Ausschluss der «Ausreisser» (>3 SD grösser als Mittelwert) 97.5% Perzentile der restlichen Werte Männer: 56 U/L Frauen 34 U/L «Erhöhte Transaminasen» Männer: 4.8% Frauen: 2% Haematologica 1998;83:

3 Ursachen für erhöhte Transaminasen Analyse von Erwachsenen mit erhöhten Transaminasen in den USA Virale Hepatitiden, Hämochromatose und Alkohol wurden explizit gesucht Ursache damit geklärt in ca. 1 Drittel der Patienten Am J Gastroenterol 2003;98:

4 TED-Frage Welche Laboruntersuchungen sind zwingend notwendig, um eine klinische/biochemische Einordnung von mit Medikamenten-assoziierten Leberschäden zu machen? 1. Bilirubin, INR und Albumin 2. AST, ALT, Alk Phos und GGT 3. ALT, Alk Phos und Bilirubin 4. Direktes und indirektes Bilirubin, INR, Albumin und ALT 5. LDH, Bilirubin, ALT, AST, Alk Phos

5 TED-Frage Welche Laboruntersuchungen sind zwingend notwendig, um eine klinische/biochemische Einordnung von mit Medikamenten-assoziierten Leberschäden zu machen? 1. Bilirubin, INR und Albumin 2. AST, ALT, Alk Phos und GGT 3. ALT, Alk Phos und Bilirubin 4. Direktes und indirektes Bilirubin, INR, Albumin und ALT 5. LDH, Bilirubin, ALT, AST, Alk Phos

6 Alkohol und erhöhte Transaminasen Analyse von Erwachsenen mit erhöhten Transaminasen in den USA Frauen sind empfindlicher als Männer Alkohol erklärt in westlichen Ländern 10-15% der erhöhten Transaminasen Am J Gastroenterol 2003;98:

7 Demographische Charakteristika von Patienten mit erhöhten Transaminasen Analyse von Erwachsenen mit erhöhten Transaminasen in den USA Mit dem Alter nimmt die Aktivität der Transaminasen ab Steigender BMI ist mit erhöhten Transaminasen assoziiert Am J Gastroenterol 2003;98:

8 Abklärung von Patienten mit erhöhten Stufe 1 Transaminasen Anamnese, Status, Medikamentenliste und erste Blutentnahme Allenfalls Alkoholkarenz, Änderung der Medikation, «Life style» Modifikation Wiederholung der Bestimmung der Transaminasen in 1-2 Monaten Red flags: Zeichen der Leberzirrhose und/oder Dekompensation Hepatologe Stufe 2 Spezifische Hepatopathien untersuchen: Hämochromatose, Hepatitis B, Hepatitis C, NAFLD/NASH, α1-antitrypsinmangel, Autoimmunhepatitis, Morbus Wilson Allenfalls «Life style» Modifikation empfehlen Stufe 3 Zuweisung zu Hepatologen allenfalls weitere Untersuchungen wie z.b. Leberbiopsie Am Fam Physician 2011;84:

9 Stufe 1: Anamnese, Status, initiales Anamnese Wie lange erhöht? Alkohol, Medikamente & Toxine Risikofaktoren für virale Hepatitiden, andere Krankheiten, Familienanamnese Labor Status Leberzeichen, hepatische Dekompensation; BMI, Bauchumfang; Neurologie Labor Transaminasen, GGT, alk Phos, Bilirubin, Albumin, INR Blutzucker, HbA1c; Kreatinin; TSH; anti- Transglutaminase-Ak; CK, LDH Weisses und rotes Blutbild, Thrombocyten Weitere Bestimmungen je nach Anamnese und Status AUDIT-C Risikoreiches Trinken >6 Punkte Sensitiver und spezifischer für risikoreiches Trinken als MCV oder GGT Am Fam Physician 2011;84:

10 Wiederholte Untersuchung der Transaminasen 1864 gesunde erwachsene Amerikaner, bei denen im Abstand von durchschnittlich 17.5 Tagen zweimal die Transaminasen gemessen wurden Normalwerte Labor-übliche Cutoffs (ALT 40 Männer und 31 Frauen) 30-40% der Transaminasen haben sich im Vergleich zur ersten Untersuchung normalisiert oder verbessert Ann Intern Med 2008;148:

11 Stufe 2: Screening für spezifische Hepatopathien Hämochromatose - Transferrinsättigung >45% (>90% sensitiv & spezifisch), Ferritin Genotyp Virale Hepatitiden - HBs-Antigen, anti-hbs und anti-hbc; anti-hcv (HCV RNA) Autoimmunhepatitis - Autoantikörper, Immunglobuline, Ausschluss Virushepatitis Leberbiopsie α1-antitrypsinmangel - α1-antitrypsin Genotyp <0.9 g/l Morbus Wilson - Coeruloplasmin Genotyp <0.2 g/l NAFLD/NASH - Status, Glukosetoleranz, Ultraschall Diagnostik NAFLD/NASH mittels Bildgebung Am Fam Physician 2011;84:

12 Alkalische Phosphatase Ursprung meist aus Leber oder Knochen, aber auch Placenta oder Niere In der Leber in Hepatozyten und Gallengängen exprimiert vermehrte Expression bei Cholestase Halbwertszeit ca. 1 Woche nach Entfernung der Ursache länger erhöht als Transaminasen Lokaler Prozess reicht für Erhöhung aus (für Hyperbilirubinämie müssen >50% des Galleabflusses betroffen sein)

13 Vorgehen bei erhöhter alkalischer Phosphatase Anamnese wie lange erhöht (>3 Monate = chronische Cholestase)? Andere Krankheiten? Symptome? Status Ikterus? Xanthelasmen? Kratzspuren? Herzinsuffizienz? Labor Übliches Labor bei Leberkrankheiten inkl. Bilirubin und GGT zur Bestätigung der hepatischen Genese

14 Wichtige Ursachen für Cholestase - Zusatzuntersuchungen Klinik Zusätzliche Befunde Sonographie Diagnose Schmerzen ROQ, Fieber, Ikterus Weiblich, Autoimmunphänomene Bilirubin IgM, Cholesterin, AMA + Dilatierte Gallenwege Obstruktion Gallenwege Allenfalls portale Hypertonie Primär biliäre Zirrhose IBD ANCA +, ERCP Allenfalls portale Hypertonie und/oder Raumforderung Primär sklerosierende Cholangitis Extrahepatisches Krebsleiden Je nach Grundleiden Raumforderungen Metastasen Sarkoidose Granulome in den Portalfeldern Normal Hepatische Sarkoidose Verdächtiges Medikament Bilirubin und/oder Transaminasen Normal Cholestatischer Leberschaden

15 Klinische Einteilung medikamentöser Leberschäden Hepatozellulärer Leberschaden: ALT 5 ULN und ALT/AP >5 Cholestatischer Leberschaden: AlkPhos 2 ULN und ALT/AP <2 Gemischter Leberschaden: AP <5 und >2 ALT/ Hepatozellulärer Schaden mit Bilirubin: ALT 3 ULN, Bilirubin 2 ULN Clin Pharmacol Ther 2011;89:

16 Klinische Bedeutung von medikamentösen Leberschäden >500 Arzneistoffe sind hepatotoxisch; Risikofaktoren meist nicht bekannt Die Leber ist der wichtigste Ort für Arzneistoffmetabolismus 1-2 Fälle pro Personen pro Jahr, % aller Hospitalisationen 2% bis 5% der Patienten mit Ikterus Ca. 30% der Patienten mit fulminantem Leberversagen Medikamentöse Leberschäden können fast alle anderen Leberkrankheiten imitieren

17 Schlussfolgerungen Die meisten Autoren schlagen bei der Abklärung abnormer Leberwerte ein stufenweises Vorgehen vor Mit ausführlicher Anamnese, gründlichem klinischem Status und Routinebestimmungen lassen sich die häufigsten Hepatopathien diagnostizieren Bei den selteneren, leberspezifischen Diagnosen sollten die Grundversorger zur korrekten Diagnosestellung und Mitbetreuung einen Hepatologen beiziehen