NASH (Nicht-alkoholische Steatohepatitis) Dr.med. Carl M. Oneta Schaffhauserstrasse Winterthur

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1 NASH (Nicht-alkoholische Steatohepatitis) Dr.med. Carl M. Oneta Schaffhauserstrasse Winterthur

2 Fall (Klinik) 39 jähriger gesunder Mann, der sich bis vor 3 Jahren noch als Schwinger Lorbeeren eingeholt hatte. Beim Blutspenden im 08/01 und 11/01 sind erhöhte TA nachgewiesen worden, die Kontrolle im 06/02 zeigt den gleichen Laborbefund. Die Hepatitis Serologie war negativ. Der Patient trinkt kaum Alkohol (<40g/Woche). Keine Medikamente. System- und Familienanamnese unauffällig. Status: BMI von 36.8 kg/m2, BD 160/95mmHg, keine Leberhautstigmata, Leber 15cm gross, 3cm unterhalb RB tastbar, Milz nicht palpabel, kein Aszites. Uebriger Status altersentsprechend.

3 Hb 159 MCV 88 Lc 4.4 Thr 209 Q 98 Krea 100 AST 42 ALT 99 GGT 133 AP 55 Bili 8 Albumin 42 Fall (Labor)

4 DD? Alkohol? Hepatitis Serologie: war früher schon negativ Ultraschall Hepatomegalie, ausgeprägte Steatose, keine fokalen Leberherde, Milz normal gross, kein Aszites

5 wie weiter? Gründe für chronisch erhöhte TA: Primäre Leberkrankheiten: Alkohol Medikamente Chronische Hepatitis B und C Steatose, Steatohepatitis Hämochromatose Autoimmune Hepatitis M. Wilson Alpha-1-Antitrypsin-Mangel Sekundäre Leberkrankheiten: Zoeliakie Mitochondriopathien (MELAS etc) Seltene infektiöse Ursachen (bakt., viral, parasitär)

6 Fall (weiteres Labor) Eisen 32 Ferritin 923 Transferrinsättigung 38 alpha1-at 1.1 Coeruloplasmin 0.24 IgG 9.1 ANA, ASMA, LKM1 neg Cholesterin 7.5 Triglyzeride 2.5 Glucose 5.3

7 wie weiter? 1. Bestimmung des CDT 2. Abstinenz während 3 Monaten, Wieder-holen des Labors (der Patient trinkt mehr als er vorgibt) 3. Molekulargenetik für genetische Hämochromatose 4. Keine weiteren Abklärungen, die Diagnose einer NASH kann klar gestellt werden 5. Leberbiopsie bei Verdacht auf NASH

8 Fall (Molekulargenetik HH) C282Y / wt (wt = wildtype) Hämochromatose? Potential, eine Hämochromatose zu entwickeln?

9 Relatives Risiko, die Krankheit zu entwickeln, aufgrund des Genotyps

10 wie weiter? 1. Bestimmung des CDT 2. Abstinenz während 3 Monaten, Wieder-holen des Labors (der Patient trinkt mehr als er vorgibt) 3. Molekulargenetik für genetische Hämochromatose 4. Keine weiteren Abklärungen, die Diagnose einer NASH kann klar gestellt werden 5. Leberbiopsie bei Verdacht auf NASH

11 Diagnose von NASH? (1) Anamnese/Status: Ausschluss eines signifikanten Alkoholkonsums (>140g/Woche) Ausschluss einer Medikamenteneinnahme Zeichen des metabolischen Syndroms (2) Labor: Ausschluss anderer Lebererkrankungen (3) Leberultraschall: vereinbar mit Steatose (4) Leberbiopsie: Notwendig zur Diagnosestellung (typisches histologisches Bild)

12 Warum Leberbiospie? Pro Keine andere Möglichkeit, die Diagnose NASH zu stellen Keine nicht invasive Methode zur Differenzierung von benigner Steatose und potentiell progressiver Steatohepatitis Prognostische Aussage Contra Bei der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung handelt es sich meistens um eine gutartige Krankheit Die Biopsie hat bezüglich Patientenmanagement keine Konsequenz Morbidität und Mortalität der Leberbiopsie

13 Leberbiopsie, wann? Wichtig: Biopsie ermöglicht 1. Diagnose und 2. Prognostische Aussage Leberbiopsie jedoch nur in folgenden zwei Situationen notwendig (Angulo et al, 1999; Ratziu et al, 2000): 1. Erhöhte Leberwerte unklarer Aetiologie bei PatientInnen > 45 Jahre 2. Erhöhte Leberwerte unklarer Aetiologie bei PatientInnen jeden Alters, aber mindestens zwei Manifestationen des metabolischen Syndroms

14 Fall (Leberbiopsie)

15 wie weiter? 1. Keine weiteren Massnahmen, da bis heute keine effektive Therapie 2. Gewichtsreduktion 3. Intensive Therapie der Komponenten des metabolischen Syndroms 4. Gabe von Vitamin E

16 Therap. Optionen? Behandlung des Insulinresistenz (metabol.) Syndroms Gewichtsreduktion Diät (weniger gesättigte, mehr ungesättigte FS, mehr Vitamin E und C) Erhöhung der Insulinsensitivität Metformin Thiazolidindione (Rosiglitazone) Aktuell in Schweiz laufende Studie Verminderung der Hypertriglyceridämie Behandlung der Eisenüberladung Aderlässe Behandlung des oxidativen Stresses Vitamin E Betain Silymarin SAMe N-Acetylcystein Behandlung mit Ursodeoxycholsäure Lebertransplantation nur im Rahmen von Studien

17 Wie kommt es zu NASH? CYP2E1 Oneta & Dufour, SMW 2002

18 Ist NASH eine Seltenheit? Schätzungen in der westlichen Welt: ca. 3% der Bevölkerung Contos MJ & SynYal AJ (2002), Adv Anat Pathol Am häufigsten im Rahmen des metabolischen Syndroms Marchesini G et al (2001), Diabetes Chitturi S et al (2002), Hepatology Bei BMI über 32 kg/m2 besteht in bis zu 75% eine Fettleber. Davon haben zwischen 15 30% eine NASH Wanless IR & Lentz JS (1990), Hepatology

19 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1985 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;

20 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1986 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;

21 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1987 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;

22 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1988 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;

23 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1989 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;

24 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1990 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;

25 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1991 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;

26 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1992 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;

27 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1993 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;

28 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1994 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;

29 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1995 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;

30 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1996 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;

31 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1997 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;

32 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1998 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;

33 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1999 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;

34 Obesity Trends* Among U.S. Adults 2000 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;

35 Obesity Trends* Among U.S. Adults 2001 Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999,2001;

36 Prognose? Steatose NASH Bei NASH-Patienten: 1. Leber-assoz. Erkrankung zweithäufigste Todesursache 2. Leber-assoz. Tod gleich häufig wie cardiovaskulärer Tod Matteoni C (1999), Gastroenterology 100% 80% 60% 40% 40% 30% 20% 10% 0% Kaplan-Meier Ueberlebensschätungen (Jahre) Zirrhose 4.0% 22.0% Leber-assoz. Tod 2.0% 11.0% Alle Todesarten 33.0% 36.0% p = 0.19

37 Prognose? Retrospektive Studie, den Outcome von Patienten mit Steatose unterschiedlichen Schweregrades untersuchend ( ) Steatose (n = 49) NASH (n = 71) Einschlusskriterien: - Alkohol < 20g-30/Woche - Keine andere LE Def. NASH: - Ballooning degeneration - Mallory bodies, Fibrose Kein Unterschied bez. - Alter, BMI, DM oder IR, Dyslipidämie Matteoni C (1999), Gastroenterology 30% 20% 10% 0% Gruppe Zirrhose-Frequenz = nur Steatose 2 = Steatose + unspez. Entzündung 3 = Steatose + Hepatozyten-Ballonier g 4 = Steatose + Mallory bodies ± Fibrose