Ernährungsmedizinisch relevante Lebererkrankungen. Dr. Frank Holtkamp-Endemann Gastroenterologische Gemeinschaftspraxis am Germania- Campus Münster

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1 Ernährungsmedizinisch relevante Lebererkrankungen Dr. Frank Holtkamp-Endemann Gastroenterologische Gemeinschaftspraxis am Germania- Campus Münster

2 Chronische Lebererkrankungen Geordnet nach Häufigkeit Fettleberkrankheit nicht alkoholische (NAFLD: NAFL, NASH, Zirrhose) alkoholische (AFLD: AFL, ASH, Zirrhose) med.- toxische Hepatitiden (drug induced liver injury, DILI) Virale Hepatitiden (v.a. Hepatitis C) Immunopathien (AIH, PBC, PSC) Speicherkrankheiten (M. Wilson, Haemochromatose, Protease- Inhibitormangel, Glykogenspeicherkrankheiten, lysomaler saurer Lipasemangel- LAL- D) Vaskuläre Erkrankungen Schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen PCO Beteiligung bei Systemerkrankungen

3 Sekundäre Steatosen 5 FU, Taxane, Platinhaltige Chemtherapeutika, Antikörper (-mab), small molecules (-nib, -mib) Roeb E et al Z Gastroenterol 2015; 53:

4 Fettleber-Erkrankungen NAFLD Nicht alkoholische Fettleber Disease ohne relevanten Alkoholkonsum <10 gr/d, 20 gr/d 1. NAFL = Steatosis hepatis 2. NASH = Nicht alkoholische Steatohepatitis Häufigste chronische Lebererkrankung Prävalenz (m>w) 30% Allgemeinbevölkerung (BRD) 69 % Risikogruppe Typ II Diabetes mellitus 3-11% der Kinder (bis 56 % USA, m>> w) AFLD = Alkoholische Fettlebererkrankung Sekundäre Steatosen CASH AFLD ASH NAFLD NASH Sekundäre Steatose = Steatose der Leber mit > 5-10% Fettanteil Weiß, Rau, DÄB Jg111, 26; 2014 Roeb E et al Z Gastroenterol 2015; 53:

5 Fettleber-Erkrankungen: Praxis-Leben ygt 110 U/ l 48 Jahre, männlich 130 kg, 183 cm Mehrfach Knie und WS Operationen HbA1c 7,1 5/7 d abends 1-3 Gläser Wein Art. Hypertonus = Fettleber

6 Das metabolische Syndrom Diagnostische Kriterien Roeb E et al Z Gastroenterol 2015; 53:

7 Zivilisationskrankheit NAFLD: Risikofaktor Adipositas weltweit Aktuell: 30% der Weltbevölkerung adipös = 2,1 Milliarden Ausblick USA: 165 Millionen mit Adipositas 2030 Lancet Millionen Diabetiker 2050 CDC Division of Diabetes translation 2011

8 Umweltfaktoren für Adipositas und NAFLD Hyperkalorische Ernährung dabei insbesondere erhöhte Aufnahme von Kohlenhydraten/ Fruktose/ Softdrinks Zwischenmahlzeiten Abdelamek et Hepatology 2010 Ma et al J Hepatol 2015 (Framingham) Oddy WH Am J Gastroenterolo 2013 Koopmann, Hepatology 2014 Bewegungsmangel Sitting-Time Trenell J Hepatology 2015 Ryu et al J Hepatol 2015

9 NAFLD Mechanismen der erhöhten Fett-Deposition Energie Aufnahme / Verbrauch Fettsäure Fluss Gestörter Adipocyten FS- Metabolismus Fettsäure Fluss Ektope Fettablagerung Defekte mitochondriale Metabolismen, verminderte Fett- Oxidation Schulman GI, N Engl J Med 2014

10 Insulinsensitivität Mmol/kg min BMI und Insulin-Resistenz gesund Metabolically healthy Obese (MHO) Resistenz Metabolically obese Normal weight MONW schlank BMI kg/m 2 adipös

11 Spektrum der Fettleber Insulin-resistente NAFLD Klassisch: viszerale Adipositas, Dm 2, metabolisches Syndrom Metabolic- Obese Normalgewichtige (MONW) 10-15% Nicht insulin-resistente NAFLD (genetisch) Sekundäre Steatosis hepatis Hepatitis C-Infektion M. Wilson Fettstoffwechselstörungen Nutritiv: total parenterale Ernährung, Mangelernährung, Kurzdarm Schwangerschaft, PCO-Syndrom, Hypothyreose CASH Medikamente Darmerkrankungen Roeb E et al Z Gastroenterol 2015; 53:

12 NAFLD und Morbidität-Risiko Hepatische Dekompensation, HCC Keine Progression Keine erhöhte Leber-assoziierte Morbidität NAFLD Hyper insulinämie/ Insulin- Resistenz Adipositas Diabetes mellitus NASH Hyperlipidämie Progression Fibrose Zirrhose Kardiovaskuläre Ereignisse, Malignome HCC

13 Entwicklung zur NASH- Zirrhose Three hit Hypothese Metabolische s Risikoprofil (genetische) Lipidstoffwechsel störung Adipositas, Diabetes mellitus Hepatozyt PNPLA3 TM6SF2 MBOAT7 Hepatozyt Chemokine, Zytokine, Entzündungs-/ Fibrosesignal Sternzellen, Endothel, Stellarzellen Übersetzung Lipidsignal- Fibrosesignal

14 NAFLD-Verlauf NAFLD NASH Fibrose Zirrhose 5-20% 10-20% 2-5% HCC Sozioökon. Faktoren Lebensstil/ Ernährung Alkohol Metabolische RF Komorbiditäten Adipositas Männl. Geschlecht Mikrobiom Genetik Ethn. Zugehörigkeit Höheres Alter Weibl. Geschlecht Diabetes mellitus Insulinresistenz Viszer. AD>BMI Genetik: PNPLA3 Romeo Nat Genet 2008 Bechmann J Hepatol 2012 Kozlitina Nat Genet 2014 Genetik PNPLA3 TM6SF2 Komorbidiäten z.b. HCV Nikotin Alkohol Lieu et al J Hepatol 2014 PD Dr. Kaspar, Pathol. Institut am Clemens-Hospital

15 Hepatitis C Natürlicher Verlauf WHO Guidelines April 2014

16 Zufallsbefund Fettleber NAFLD ist keine harmlose Erscheinung NAFLD = hepatischer Phänotyp eines metabolischen Genotyps NAFLD Jahre vor Manifestation des Diabetes mellitus! Diabetes mellitus -Screening bei NAFLD (+positiver FA) frühe Primärprävention! der hepatischen und CV Morbidität

17 Sonographie und Fettleber Erhöhte Echogenität, Dorsale Schallabschwächung, echoarme Areale Bei moderater und schwerer Steatose Sensitivität 85% und Spezifität 94% Schlechter bei geringer oder mikrovesikulärer Verfettung Ausschluss einer Fettleber nicht möglich Günstiges und gutes Screeningverfahren

18 Was tun bei inzidentell diagnostizierter Fettleber NAFLD? Symptome bzw. Zeichen einer Lebererkrankung? - Evaluierung Kardio-metabolischer (CM) Erkrankungen! NAFLD starker Prädiktor für CM Erkrankungen bei NASH ist die CV Mortalität fast verdoppelt Schulman GI, N Engl J Med 2014

19 Was tun bei Inzidentell diagnostizierter Fettleber NAFLD? Symptome bzw. Zeichen einer Lebererkrankung? - Prävention Kardio-metabolischer (CM) Erkrankungen! Prävention der NASH + Evaluierung auf Vorliegen einer NASH Bei NASH CV Mortalität nahezu verdoppelt Bei NASH ESC-Empfehlungen (Eur Heart J 2012) Z.B. Messung der Intima-Media-Dicke Roeb et al SK 2 Leitlinie NASH Z Gastroenterol 2015; 53.

20 NAFLD/ NASH Diagnostik Bei Auffälligkeiten und/ oder Risiko Differenzialdiagnostik/ Staging Labor Autoimmunkrankheiten, Zöliakie, M.Wilson,HCV, HIV, Haemochromatose, A1AT-Mangel, Speichererkrankungen, (Cytokeratin- 18 (CK- 18) Bestimmung) Nicht-invasive Fibrose-Scores NFS: http//nafldscore.com Fibrosemessung Bildgebung transiente Elastographie MRT (ACT) Leberpunktion Histologie Roeb et al SK 2 Leitlinie NASH Z Gastroenterol 2015; 53.

21 F3 Fibrose 85% Sensitivität F4/5 Fibrose 90% Sensitivität/ Spezifität 60% 3064 Patienten/ Metaanalyse http//nafldscore.com

22 NAFLD Diagnostik Transiente Elastographie (Fibroscan, Fa. Echosense) Keine Unterscheidung von NASH und Fibrose Sicher im Ausschluss einer fortgeschrittenen Fibrose und Zirrhose > für F >2 Fibrose Genauigkeit von 84-87% > für Leberzirrhose 94-96% Genauigkeit Limitation bei Adipositas, BMI >30 bei Standardsonde Con trolled-attenuation Parameter im US (CAP, Fa. Echosense) Radiation Force Imuse Imaging (Siemens, Philipps) Noch keine europäischen Kohorten Roeb et al SK 2 Leitlinie NASH Z Gastroenterol 2015; 53

23 Leberpunktion Ist eine sichere Unterscheidung NAFL und NASH/ Fibrose erforderlich soll eine histologische Untersuchung folgen Goldstandard der Diagnostik, aber invasiv Sehr niedrige Komplikationsrate bei NAFLD Grading: Erfassung des NAFLD Aktivitätsgrades Staging: Erfassung des Fibrosegrades Bester Marker zur Beurteilung der Dynamik der Erkrankung im Verlauf Abschätzung der Prognose (besonders bei Risikofaktoren) Abgrenzung zu überlappenden hepatologischen Erkrankungen (AIH) Bei potentieller Therapie-Konsequenz Roeb et al SK 2 Leitlinie NASH Z Gastroenterol 2015; 53

24 NAFLD Therapie Lebenstil Veränderung Ernährungsumstellung Anpassung Kalorienaufnahme und Verbrauch Ernährungsberatung Ziel: Gewichtsreduktion (4-14%) mediterrane Ernährung/ natives Olivenöl Kein/ moderater Alkoholkonsum? Kaffeekonsum (2-3 Tassen) Trainingsprogramm Minuten/Woche (Tennis, Ballsportarten, Schwimmen) Nikotinabstinenz! Roeb et al SK 2 Leitlinie NASH Z Gastroenterol 2015; 53

25 NAFLD Therapie Lebenstil Veränderung Ernährungsumstellung Anpassung Kalorienaufnahme und Verbrauch Ernährungsberatung Ziel Gewichtsreduktion (4-14%) mediterrane Ernährung/ natives Olivenöl Kein/ moderater Alkoholkonsum? Kaffekonsum (2-3 Tassen) Trainingsprogramm 2-5 h geringe 1-2,5 h hohe Intensität Nikotinabstinenz! Spengler Mayo Proc 2015; 90(9):

26 NAFLD Therapie Europäische Leitlinie Es gibt keine zugelassenen Medikamente Roeb et al SK 2 Leitlinie NASH Z Gastroenterol 2015; 53 EASL/EASD/EASO Guidelines J Hepatol 2016;64:

27 NAFLD Therapie Mayo Clinic Procedere Es gibt keine zugelassenen Medikamente Roeb et al SK 2 Leitlinie NASH Z Gastroenterol 2015; 53 EASL/EASD/EASO Guidelines J Hepatol 2016;64:

28 NAFLD Mayo Clinic Procedere Spengler Mayo Proc 2015; 90(9):

29 NAFLD Management Zirrhose Fibrose NASH HCC Screening Überwachung Bariatrische Chirurgie* Medikamentöse Therapie (Studien) Ernährungsberatung, Sportprogramme, Überwachung *Lassailly etal Gastroenterology Aug; 149(2): Chavez-Tapia NC, et al Cochrane Database Syst Rev NAFLD Aufklärung! Änderung von Lebensstil, Ernährung Screening und Therapie CM-Risikofaktoren Prävention

30 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!!