Lebererkrankungen Welche Rolle spielt die Ernährung? Mathias Plauth Klinik für Innere Medizin Städtisches Klinikum Dessau

Transkript

1 Lebererkrankungen Welche Rolle spielt die Ernährung? Mathias Plauth Klinik für Innere Medizin Städtisches Klinikum Dessau 27. Bochumer Fortbildungsveranstaltung 20. Januar 2018

2 Lebererkrankungen - Ernährung Mathias Plauth Potentielle Interessenkonflikte: Referentenhonore von AbbVie, B Braun, Baxter, Fresenius Kabi, Nestlé, Nutricia

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4 Mangelernährung bei Leberzirrhose Die Geschichte vom Suppen-Kaspar

5 EZ bei Leberzirrhose Body Mass Index Blindheit für Mangelernährung 50 p< BMI Kontrolle n=39 Zirrhose n=39 OLT n=42

6 Leberzirrhose Körperzusammensetzung - Eiweißmangel gemessen Norm berechnet Peng et al, Am J Clin Nutr 2007, 85:

7 Leberzirrhose Eiwießmangel - Muskelfunktion Kein Eiweißmangel Eiweißmangel M F M F Körperzusammensetzung Gewicht [kg] 85,0 71,2 76,6 71,0 Körpereiweiß [kg] 11,2 7,8 9,0 6,4 Körperwasser [L] 48,8 34,5 45,2 34,6 Fettfreie Masse [kg] 64,2 45,4 58,0 43,7 Körperfett [kg] 20,8 25,8 18,6 27,3 Muskelkraft Handgriff* [kg] 42,2 26,3 33,5 22,6 Atemmuskeln* [cm H 2 O] 104,8 64,3 84,7 57,3 Eiweißmangel: PI < 0.82; * adjustiert für Alter und Größe; alle Werte sind Mittelwerte Peng et al, Am J Clin Nutr 2007, 85:

8 Lebertransplantation VO 2 max - Prognostische Bedeutung 153 LTx Kandidaten, davon 41 transplantiert VO 2 max < 60 % bei zwei Dritteln der LTx-Kandidaten Dharancy et al, Transplantation 2008, 86:

9 Lebertransplantation VO 2 max - Prognostische Bedeutung 153 LTx Kandidaten, davon 41 transplantiert MELD > 17 und VO 2 max < 60 % unabhängige Prädiktoren für schlechtes 360-Tage Überleben Dharancy et al, Transplantation 2008, 86:

10 Sarkopenie bei Leberzirrhose Verlust von Muskelmasse (L3 slice-o-matic ) Montano-Loza et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2012, 10:

11 Sarkopenie bei Leberzirrhose Tod auf der Warteliste 562 Patienten mit Zirrhose, geringe Korrelation mit MELD oder CPS Muskelmasse (transversale Psoas Muskeldicke in Höhe des Nabels) Durand et al, J Hepatol 2014, 60:

12 Körperzusammensetzung bei Zirrhose Korrelation zwischen BCM BIA und BCM TBK Körperzellmasse (BIA) [kg] ohne Aszites r=0.97 p< mit Aszites r=0.75 p< Körperzellmasse (TBK) [kg] Pirlich et al, Hepatology 2000, 32:

13 Körperzusammensetzung bei Zirrhose Verlust an Körperzellmasse (BCM) p< p<0.01 p<0.01 BCM BIA [kg] Kontrollen Zirrhose OLT

14 BIA - Phasenwinkel α Leberzirrhose Prognose Selberg O et al, Eur J Appl Physiol 2002, 86:

15 Mangelernährung bei Leberzirrhose Erhöhter Eiweißbedarf Bilanz [g Eiweiß/kg/d] Unterernährung Zirrhose Proband Trauma Verbrennung ,5 0,8 Einfuhr [g Eiweiß/kg/d] Kondrup & Nielsen, Z Gastroenterol 1996, 34(Suppl5):26-31 Swart et al, Clin Nutr 1989, 8: ; Kondrup et al, Br J Nutr 1997, 77:

16 Mangelernährung bei Zirrhose Wirksamkeit der Sondenernährung Bilirubin Enzephalopathie Wochen Kontrolle 0.7 g Protein kg -1 d-1 21 kcal kg-1 d-1 Sonde 1.5 g Protein kg -1 d-1 38 kcal kg-1 d-1 Kearns et al, Gastroenterology 1992, 102:

17 Nutrition Day: 30-Tage Sterblichkeit Bedeutung des Verzehrs Frühstück Mittagessen Abendessen Hiesmayr et al. Clin Nutr 2009, 28:

18 Ernährung bei Leberzirrhose S3-Leitlinie Adäquate Energiezufuhr 1.3 x REE oder sicherstellen 30 kcal kg -1 d -1 Genügend Eiweiß!! g kg -1 d -1 Fett einsetzen 1.0 g kg -1 d -1 Spezielle Produkte VKAS-augmentierte Lsg. orale VKAS-Supplemente HE III -IV Eiweißintoleranz mangelernährte Kinder Plauth et al, Aktuel Ernahrungsmed 2014, 39:e1-e42

19 Körperzusammensetzung bei Zirrhose Reversibler Verlust an Körperzellmasse body cell mass BCM BIA [kg] *** 0 controls before TIPS Plauth et al, J Hepatol 2004, 40: months after TIPS 12 months after TIPS

20 Orale Zusatznahrung bei Zirrhose Verbesserung des Eiweißstatus durch Spätmahlzeit Zusatznahrung 09:00 19:00 h Zusatznahrung 21:00 07:00 h Gesamtkörper- Eiweiß (kg) Plank et al, Hepatology 2008, 48: Monate nach Beginn der Ernährungstherapie

21 VKAS bei Leberzirrhose Einfluß auf ereignisfreies Überleben Prospektive multizentrische Studie, 24 Monate, 12 g VKAS vs Diät Primärer Endpunkt: Ereignisfreies Überleben (Tod aus jeglicher Ursache, HCC, Varizenblutung, Verschlechterung der Leberfunktion) Ereignisfreies Überleben [%] VKAS (n=314) Diät (n=308) Logrank Test p=0.015 Hazard Ratio Tage nach Therapiebeginn Muto et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2005, 3:705-13

22 Sarkopenie bei Leberzirrhose Prognose und Behandlung mit VKAS (BCAA) 130 Patienten mit Zirrhose, Skeletmuskelindex in Höhe L3 (slice-o-matic) cut-off < 52.4 cm 2 /m 2 oder < 38.5 cm 2 /m 2 Subgruppe mit VKAS (3 x 4 g p.o.) über > 1 Jahr (Indikation: Albumin < 35 g/l) Hanai et al, Nutrition 2015, 31:

23 Ernährung bei Alkoholhepatitis Unzureichende Ernährung schlechte Prognose n = 138, schwere ASH Sondenerährung plus Methylpred vs orale Ernährung plus Methylpred Moreno et al, Gastroenterology 2016, 150:

24 Portale Hypertension Adipositas bei Zirrhose aggraviert den Pfortaderhochdruck Berzigotti et al, Hepatology 2017, 65:

25 Portale Hypertension Adipositas bei Zirrhose Lifestyle Intervention senkt den Pfortaderhochdruck Berzigotti et al, Hepatology 2017, 65:

26 Nichtalkoholische Fettleber Transatlantische Perspektiven

27 NAFLD und Ernährung Hypokalorische Ernährung senkt Fettgehalt der Leber n = 170 übergewichtige bzw. adipöse Probanden Körperliche Aktivität (< 120 min/woche) beibehalten Wöchentliche Ernährungsberatung Energiezufuhr -30 % low carb low fat n=84 n=86 BMI [kg/m 2 ] Diätadhärenz über 6 Monate [n] VO 2 max keine Veränderung keine Veränderung Haufe et al, Hepatology 2011, 53:

28 NAFLD und Ernährung Hypokalorische Ernährung senkt Fettgehalt der Leber Effekt von low carb vs low fat auf intrahepatischen Triglyceridgehalt und viscerale Fettmasse Haufe et al, Hepatology 2011, 53:

29 NAFLD und Ernährung Eiweißreiche Ernährung senkt Fettgehalt der Leber n = 37 übergewichtige bzw. adipöse T2DM Patienten Match für BMI, Geschlecht, HbA1c, antidiabetische Medikation Normokalorische Ernährung 30% Eiweiß, 40% KH, 30% Fett tierisches Eiweiß pflanzliches Eiweiß n=18 n=19 Alter [Jahre] BMI [kg/m 2 ] keine Veränderung keine Veränderung ELF score keine Veränderung keine Veränderung Markova et al, Gastroenterology 2017, 152:

30 NAFLD und Ernährung Eiweißreiche Ernährung senkt Fettgehalt der Leber Intrahepatischer Fettgehalt ( 1 H-MRS) vor und nach 6 Wo eiweißreicher Ernährung Markova et al, Gastroenterology 2017, 152:

31 NAFLD und Sport Training senkt Fettgehalt der Leber Effekt von 12 Wochen gewichtsneutralem Training auf intrahepatischen Triglyceridgehalt und viscerale Fettmasse Houghton et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2017, 15:96-102

32 Nichtalkoholische Fettleber (NAFLD) Fibrose bestimmt Prognose Transplantationsfreies Überleben für NASH und non-nash jeweils mit oder ohne Fibrose P <.001 Angulo et al, Gastroenterology 2015, 149:

33 NASH Therapie - Gewichtsreduktion Lifestyle Intervention - Gewichtsreduktion und Sport NASH-Remission und Fibroseverbesserung Höchste Raten bei Gewichtsverlust > 10% Vilar-Gomez et al, Gastroenterology 2015, 149:

34 NASH Therapie - Gewichtsreduktion Bariatrische Chirurgie Lille Kohorte: 1450 Patienten ( ) n = 109 Patienten mit NASH prä-op 1 Jahr post-op p BMI [kg/m 2 ] <0.001 ALT [IU/L] <0.001 ggt [IU/L] 51 (34-87) 23 (24-33) <0.001 Insulin resistance index [1/Quickie] <0.001 Biopsie [n] Lasailly et al, Gastroenterology 2015, 149:

35 NASH Therapie - Gewichtsreduktion Bariatrische Chirurgie Rückbildung der NASH 1 Jahr nach OP A. Brunt Kriterien und B. Kleiner Score (NAS) Lasailly et al, Gastroenterology 2015, 149:

36 NASH Therapie - Gewichtsreduktion Bariatrische Chirurgie Rückbildung der Fibrose 1 Jahr nach OP (MetaVir Score) Lasailly et al, Gastroenterology 2015, 149:

37 Ernährungsmedizin in der Gastroenterologie Zertifikat Ernährungsmedizin in der Gastroenterologie Seminar März 2018 Dietrich-Bonhoeffer-Haus, Berlin Information & Anmeldung: