Early vs. Late Gibt es einen Algorithmus?

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1 Early vs. Late Gibt es einen Algorithmus?

2 Interessenskonflikte Vorträge: Abbott GmbH Baxter Deutschland GmbH B. Braun Melsungen AG Fresenius Kabi Deutschland GmbH Nestlé Health Care Nutrition GmbH Pfrimmer Nutricia GmbH Advisory Board: Baxter, Nestlé keine Aktien

3 Ernährung auf der Intensivstation M. Hiesmayr, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2012; 15:

4 Ernährung auf der Intensivstation M. Hiesmayr, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2012; 15:

5 DGEM Leitlinien Update Wann ist eine künstliche Ernährung beim chirurgischen Patienten Indiziert? Eine künstliche Ernährung ist bei Patienten mit Mangelernährung und solchen ohne manifeste Mangelernährung indiziert, wenn vorherzusehen ist, dass der Patient für mehr als sieben Tage postoperativ unfähig zur oralen Kostzufuhr sein wird. Die Indikation besteht ebenfalls für Patienten, die für mehr als 10 Tage nicht in der Lage sind, mehr als 60-75% der empfohlenen Energiemenge oral aufzunehmen. Für diese Patienten kann empfohlen werden, die künstliche Ernährung (bevorzugt enteral) ohne Verzögerung einzuleiten. [C; starker Konsens] Aktuel Ernährungsmed 2013; 38; Chirurg 2014; 85:

6 Empfehlungen: Ernährung auf der Intensivstation Blutzucker: keine Bestätigung, dass mg/dl optimal Energieziel: ungünstig: zu wenig und zu viel Protein: 1.5g/kg/d Route: vorzugsweise EN, PN selektiv und restriktiv Glutamin: Supplementierung nur bei Patienten ohne MOF Singer et al, Clin Nutr 2014; 33:

7 Enteral vs. parenteral Harvey SE et al, N Engl J Med 2014; 371:

8 Enteral vs. parenteral Harvey SE et al, N Engl J Med 2014; 371:

9 Enteral vs. parenteral Kritik: hypokalorisch in beiden Armen ( vs kcal/kg) Harvey SE et al, N Engl J Med 2014; 371:

10 Enteral vs. parenteral Harvey SE et al, N Engl J Med 2014; 371:

11 Ernährung auf der Intensivstation Early vs. late Petros et al, JPEN 2014; epub ahead of print

12 Ernährung auf der Intensivstation Early vs. late Petros et al, JPEN 2014; epub ahead of print

13 Ernährung auf der Intensivstation Early vs. late Petros et al, JPEN 2014; epub ahead of print

14 Ernährung auf der Intensivstation Early vs. late Petros et al, JPEN 2014; ahead of print

15 Ernährung auf der Intensivstation Early vs. late Petros et al, JPEN 2014; ahead of print

16 Ernährung auf der Intensivstation Early vs. late Nosocomial infections were detected more frequently in the hypocaloric group than in the normocaloric group (26.1% vs 11.1%; P= 0.046). ICU mortality rate was 22.2% vs. 21.7% (n.s). Hospital mortality rate was 31.5% vs. 37.0% (P=0.67) Petros et al, JPEN 2014; April 3 ahead of print

17 ja Aufnahme von >50% REE innerhalb von 3 Tagen nein kein Problem warten ja Künstliche Ernährung Kontraindikation für EN? nein Start EN: schrittweise Erhöhung der Zufuhrrate (Ziel: 25 kcal/kg /Tag unter Medikation mit Prokinetika, ggf. Jejunalsonde EN noch kontraindiziert Tag 5-7 < 80 % der Energiezufuhr über enteral parenteral Vincent und Preiser, Lancet 2013; Feb 2; 381 (9864) supplementäre PN zur Deckung Kaloriendefizit

18 ja Aufnahme von >50% REE innerhalb von 3 Tagen nein kein Problem ja Künstliche Ernährung Kontraindikation für EN nein ja parenteral Tage 3 5 Tage 5-7 mangelernährt Hochrisiko nein warten Start EN: schrittweise Erhöhung der Zufuhrrate (Ziel: 25 kcal/kg /Tag unter Medikation mit Prokinetika, ggf. Jejunalsonde nein mangelernährt Hochrisiko ja EN noch kontraindiziert ja parenteral nein < 80 % der Energiezufuhr über enteral Weimann und Singer, modif. nach Vincent und Preiser, Lancet 2013; May 25; 381(9880): 1811 supplementäre PN zur Deckung Kaloriendefizit?

19 ja Aufnahme von >50% REE innerhalb von 3 Tagen nein kein Problem ja Künstliche Ernährung Kontraindikation für EN nein ja parenteral mangelernährt Hochrisiko Tage 3 5 nein warten Start EN: schrittweise Erhöhung der Zufuhrrate (Ziel: 25 kcal/kg /Tag unter Medikation mit Prokinetika, ggf. Jejunalsonde mangelernährt Hochrisiko ja Tage 5-7 nein EN noch kontraindiziert ja parenteral nein < 80 % der Energiezufuhr über enteral Weimann und Singer, modif. nach Vincent und Preiser, Lancet 2013; ; May 25; 381(9880): 1811 supplementäre PN zur Deckung Kaloriendefizit?

20 Enterale Ernährung bei Intensivpatienten Praktisches Vorgehen und Monitoring langsame Steigerung: auf max. 50 ml/h innerhalb der ersten vier Tage in ml-schritten/tag unter Beobachtung der Toleranz durch Sondenrückfluß und Distension bei hämodynamischer Instabilität sofortige Reduktion der Zufuhrraten (auf 5-20ml/h minimal enteral feeding ) ggf. vorübergehender Stopp strenge Beobachtung der Peristaltik vor allem bei Zufuhrraten > 40 ml/h DGEM-Arbeitsgruppe Chirurgie und Transplantation, 2013

21 Ernährung auf der Intensivstation Empfehlungen: Bei der Blutzuckereinstellung durch Insulingabe soll ein Zielwert unter 110mg/dl (6.1mmol/l) nicht unterschritten werden. [A, (BM); starker Konsens ] Bei Intensivpatienten können Blutzuckerkonzentrationen zwischen mg/dl ( mmol/l) toleriert werden. [C, (BM); starker Konsens] DGEM Leitlinie Monitoring Hartl et al, Aktuel Ernährungsmed 2013; 38 e90-e100

22 Ernährungstherapie beim katecholaminpflichtigen Patienten Enteral ja - mit minimaler Zufuhrrate Strenge Beobachtung und Monitoring frühzeitig parenteral supplementieren bei Riskopatienten

23 Ernährung auf der Intensivstation Häufigste Fehler: beim unkomplizierten Intensivpatienten zu früh und zu viel beim Problempatienten zu spät und zu wenig

24 Ernährung auf der Intensivstation Wer sind die Risikopatienten?

25 Nutritional -risk scoring systems in the ICU As a tentative conclusion it is recommended to provide adequate nutrition support to severely ill patients who are likely to stay in the ICU with mechanical ventilation for a week or more. Kondrup, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014; 17:

26 Ernährung auf der Intensivstation Krishnan et al, Chest 2003; 124:

27 Ernährung auf der Intensivstation Wer ist metabolisch ein Problempatient? ein mangelernährter Patient ein potenzieller Langlieger

28 Clinical nutrition in the critically ill Peterson et al, J Am Diet Assoc 2010; 110:

29 Robert Delaunay