Präoperative Ernährung: wer, wann, wieviel? Immunonutrition ein Joker für welche Fälle?

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Sarah Gehrig
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1 Präoperative Ernährung: wer, wann, wieviel? Immunonutrition ein Joker für welche Fälle?

2 Aufnahme auf die ITS >80 Jahre Anstieg um 5% von Janssens and Graf; Intensiv-News 2009; 6: 3-5

3 Mangelernährung Wundheilung Anastomoseninsuffizienz Muskelkraft respiratorische Insuffizienz Pneumonie verminderte Immunabwehr septische Komplikationen Multiorgandysfunktion Krankenhausverweildauer Letalität

4 Poor eating higher risk nutritionday patients Ages Hiesmayr et al, Clin Nutr 2009; 28:

5 Mortality (30 d): Food Intake (Lunch) NutritionDay and Age Jahre Jahre n=3263 n=3186 Hiesmayr M et al, Clin Nutr 2009; 28:

6 Metabolisches Risiko Sorensen et al, Clin Nutr 2008; 27:

7 Perioperative Ernährung Risikoakkumulation für den Chirurgen: hochbetagt Tumor Ernährungsstatus

8 Metabolisches Risiko Metabolisches Risiko Deutz et al, Clin Nutr 2014; 33:

9 Metabolisches Risiko Deutz et al, Clin Nutr 2014; 33:

10 Metabolisches Risiko Deutz et al, Clin Nutr 2014; 33:

11 Trinklösungen beim alten Menschen Deutz et al, Clin Nutr 2016; 35: 18-26

12 Klug entscheiden in der Geriatrie Entscheidungen über diagnostische und therapeutische Maßnahmen im höheren Lebensalter sollen an ein Funktionsassessment und nicht an das kalendarische Alter gekoppelt werden. Gogol et al, DÄB 2016; 113: A-1756

13 Prähabilitation Carli et al, Anesthesiology Clin 2015; 33: 17-33

14 Prähabilitation Valkenet et al, Clin Rehabil 2011; 25:

15 Immunonutrition Jede Ernährung ist Immunonutrition!

16 Immunonutrition-Pharmakonutrition Immunmodulation - Beeinflussung der Immunabwehr im engeren Sinne + aller inflammatorischen Mechanismen

17 Immunonutrition - + NFKB Aktivierung Enterozyten T-Lymphozyten Killerzellen Inflammation Immunabwehr

18 Immunonutrition Enterale Kombination Arginin Omega-3-Fettsäuren Ribonukleotide

19 Immunonutrition Arginin konditionell essentielle Aminosäure während Stress und Katabolie Aktivierung von natürlichen Killerzellen Anstieg der lymphozytären Mitogenese und Toxizität von Makrophagen Anstieg der intestinalen Synthese von Polyaminen Stickstoffdonor für die NO - Bildung

20 H Arginin NH H Citrullin O HOOC C CH 2 CH 2 CH 2 N C NH 2 H NH 2 Harnstoff O C NH 2 Arginase 1/2 O 2 NO Synthetase NADP NADPH + H + HOOC C CH 2 CH 2 N C NH 2 H NH 2 + NO NH 2 H Ornithin HOOC C CH 2 CH 2 CH 2 NH 2 NH 2 Ornithin- Decarboxylase Polyamin NH 2 CH 2 CH 2 CH 2 CH 2 NH 2

21 Crenn et al, Clin Nutr 2008; 27:

22 Arginin Geiger R et al, Cell 2016; 167: e13

23 Immunonmodulation durch Ernährung Omega-3-Fettsäuren Antininflammatorische Wirkungen: Stimulation der Synthese von Prostaglandin (PG3) and Leukotrien (LTB5) mit geringerer entzündlicher Aktivität Verbesserung der T-Zellfunktion Aktivierung von natürlichen Killerzellen Aktivierung von Makrophagen

24 Omega-3-Fettsäuren PUFA O 3 HO C.CH CH CH CH CH 2 CH 3 Omega bedeutet das von der Carboxy-Gruppe entfernteste Ende der Kohlenstoffkette 3 bedeutet die letzte Doppelbindung befindet sich in der drittletzten C-C Bindung

25 Immunonutrition Wendel et al, Intensive Care Med 2007; 33: 25-35

26 Leukotriene (LT) und Prostaglandine (PG) aus Eicosapentaensäure (EPA) und Arachidonsäure (AA) Anti-inflammatorische Mediatoren Leukotriene (LT) der 5-er Serie, z.b. LTB 5 Leukotriene (LT) der 4-er Serie, z.b. LTB 4 Lipo-Oxygenase EPA AA Cyclo-Oxygenase Resolvine Prostaglandine (PG) der 3-er Serie, z.b. PGE 3 Prostaglandine (PG) der 2-er Serie, z.b. PGE 2 Pro-inflammatorische Mediatoren nach P. Fürst, Clin Nutr 2002; 23 (Suppl 2): 5-8

27 Immunonutrition Braga et al, JPEN 2013; 37: 66S 72S

28 Immunonutrition vs. normale Kost Wundinfektion complications Nichtinfektiös Infektiöse Komplikationen VWD Hegazi et al, J Am Coll Surg 2014; 219:

29 Wundinfektion Immunonutrition vs. ONS Nichtinfektiös Infektiöse Komplikationen VWD Hegazi et al, J Am Coll Surg 2014; 219:

30 Immunonutrition Wong et al, Int J Surg 2016; 29:

31 Immunonutrition Wong et al, Int J Surg 2016; 29:

32 Immunonutrition Moya et al, Medicine (Balt) 2016; 95: e3704

33 DGEM Leitlinien Update 2013 Aktuel Ernährungsmed 2013; 38; Chirurg 2014; 85: Welche enterale Diätformel sollte eingesetzt werden? Bei den meisten Patienten ist eine Standardnahrung mit einer adäquaten Menge an Proteinen ausreichend (C). Bei erhöhtem Risiko für Sondenobstruktion und Infektionen wird der Einsatz von selbst hergestellten Nahrungen zur Sondenernährung nicht empfohlen (C). Der Einsatz einer immunmodulierenden Nahrung (angereichert mit Arginin, Omega-3 Fettsäuren und Nukleotiden) sollte erfolgen: - bei Patienten mit manifester Mangelernährung bzw. hohem metabolischem Risiko - Patienten mit Operationen wegen Kopf-, Halstumoren oder gastrointestinalen Karzinomen - Schwerem Polytrauma (B) (BM, HE). Wann immer möglich ist die Zufuhr dieser supplementierten Formeln vor der Operation zu beginnen (B) und postoperativ für 5-7 Tage auch nach unkompliziertem Eingriff fortzusetzen (C).

34 SCCM / A.S.P.E.N. Guidelines Nutrition support therapy in the adult critically ill patient Postoperative major surgery (SICU admission expected) O3. We suggest the routine use of an immune-modulating formula (containing both arginine and fish oils) in the SICU for the postoperative patient who requires EN therapy. Quality of evidence : moderate to low McClave et al, JPEN 2016; 40:

35 Glutamin in vitro und tierexperimentell klinisch Proteinsynthese T-Zell-Aktivierung IL-2 IL-1 anabole Zellhydratation N - Balanz Mukosaatrophie Cysteinyl-Leukotrien-Synthese durch PMN Infektionsrate Hospitalliegedauer Letalität nach 6 Monaten

36 Glutamin O NH 2 NH 2 C CH CH 2 CH COOH

37 Glutamin Nicolaas E.P. Deutz, Clin Nutr 2008; 27:

38 Glutamin Berger MM, Chiolero RI, Crit Care Med 2007; 35: 9 Suppl p. 587

39 Immunonutrition Effect of glutamine on protection of intestinal epithelial cells (IEC-18 cells) against lethal heat and oxidant injury via enhanced expression of heat shock protein 72 Oxidant or Heat Injury GLN (0-20 mm) IEC-18 Cells HSP 72 Cell Survival HSP 72 Oxidant or Heat Injury Cell Death Wischmeyer, PE, Nutrition 2002; 18:

40 Immunnutrition ein Joker für welche Fälle Parenterale Supplementierung mit Glutamin?

41 Glutamin Bollhalder et al, Clin Nutr 2013; 32:

42 Glutamin REDOXS Heyland et al, JPEN 2013; online.sagepub.com

43 Glutamin REDOXS Heyland et al, JPEN 2013; online.sagepub.com

44 Glutamin Glutamin Metaplus van Zanten et al, JAMA 2014; 312:

45 Glutamin Wischmeyer et al, Critical Care 2014; 18: R76

46 Glutamin Wischmeyer et al, Critical Care 2014; 18: R76

47 Glutamin Ziegler et al, Ann Surg 2016; 263:

48 Glutamin Ziegler Ziegler et al, et Ann al, Ann Surg Surg 2016; 2016; 263: 263:

49 DGEM Guideline Update Gibt es eine Indikation zur parenteralen Supplementierung von Glutamin? Derzeit sollte die postoperative parenterale Supplementierung mit Glutamin-Dipeptidlösungen nur bei mangelernährten Patienten durchgeführt werden, die nicht adäquat enteral ernährt werden können und deswegen einer (sub-)totalen parenteralen Ernährung bedürfen. [B (BM, HE); starker Konsens] Aktuel Ernährungsmed 2013; 38; Chirurg 2014; 85:

50 Enterale Immunonutrition Glutamin van Zanten et al, Crit Care 2015; 19:

51 Enterale Immunonutrition Glutamin van Zanten et al, Crit Care 2015; 19:

52 Enterale Immunonutrition Glutamin van Zanten et al, Crit Care 2015; 19:

53 Enterale Immunonutrition Glutamin van Zanten et al, Crit Care 2015; 19:

54 Immunnutrition Perioperative ein Joker Ernährung für welche Fälle Parenterale Supplementierung mit Omega- 3- Fettsäuren?

55 Parenterale Ernährung mit Omega-3-FS bei Intensivpatienten Heller et al, Crit Care Med 2006; 34:

56 Omega-3-Fettsäuren parenteral Pradelli et al, Crit Care 2012; 16: R184

57 Omega-3-Fettsäuren parenteral Pradelli et al, Crit Care 2012; 16: R184

58 Immunonutrition Manzanares et al, JPEN 2014; 38: 20-28

59 Omega - 3 Fettsäuren parenteral beim Intensivpatienten Grau-Carmona et al, Crit Care Med 2015; 43: 31-39

DGEM Guideline Update 2013 4.2 Gibt es eine Indikation zur parenteralen Supplementierung von Omega-3-Fettsäuren?

60 DGEM Guideline Update Gibt es eine Indikation zur parenteralen Supplementierung von Omega-3-Fettsäuren? Derzeit sollte die postoperative parenterale Supplementierung mit Omega-3-Fettsäuren nur bei mangelernährten Patienten durchgeführt werden, die nicht adäquat enteral ernährt werden können und deswegen einer (sub-)totalen parenteralen Ernährung bedürfen. [B (BM, HE); starker Konsens] Aktuel Ernährungsmed 2013; 38; Chirurg 2014; 85:

61 Lipids and physical function in older adults Although the use of n-3 PUFA might represent an important intervention to preserve physical function in older adults, several key questions need to be answered. Above all, large randomized controlled trials should be performed to confirm the utility of n-3 PUFA as therapeutic agents to prevent and treat physical function decline in old age. Casas-Agustench et al, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2016 Oct 20 epub ahead of print

62 Immunonutrition ein Joker für alle Fälle Nutrigenomik Präemptive Ernährung von pro-inflammatorischen Zuständen Gillies PJ, Nutr Rev 2007; 65: S17-S20

63 Perioperative Ernährung Nutrigenomik Ann Surg 2007; 246:

64 Metabolic conditioning Konditionierung Glukose, Glutamin, Antioxidanzien, grüner Tee Braga et al, Nutrition 2012; 28:

65 Immunonutrition ein Joker für welche Fälle? Jede Ernährung ist Immunonutrition Kombination Arginin, Omega-3, Ribonukleotide: Peri- und postoperativ bei mangelernährten Patienten mit großen Tumoroperationen Glutamin: Patienten ohne Organversagen, bei chirurgischen Patienten mit parenteraler Ernährung, enteral: Verbrennung Omega-3-Fettsäuren: Intensivmedizin und bei chirurgischen Patienten mit parenteraler Ernährung

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