Hämodynamische Stabilisierung praxisnah umgesetzt

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1 DAC 2006 Leipzig, 17. bis 20. Mai 2006 Hämodynamische Stabilisierung praxisnah umgesetzt Andreas Meier-Hellmann

2 Hämodynamische Stabilisierung praxisnah umgesetzt Welche Werkzeuge haben wir? Volumen zur Verbesserung der myokardialen Vorlast Vasopressoren (Noradrenalin) zur Verbesserung des Perfusionsdrucks Positiv inotrope Substanzen (Dobutamin) und Erythrozytentransfusion zur Verbesserung des O 2 -Angebots

3 Gesteuerte THERAPIE zur hämodynamischen Stabilisierung Steuerung der Volumentherapie

4 CI [l/min/m 2 ] y =.022x r2 =.005 n = 199 p = ns ,5-5 -2,5 0 2,5 5 7, ,5 CVP [mmhg] Lichtwarck-Aschoff M. et al, Intensive Care Med 1992

5 CI [l/min/m 2 ] y =.005x +.05 r2 =.0003 n = 199 p = ns PCWP [mmhg] Lichtwarck-Aschoff M. et al, Intensive Care Med 1992

6 CI [l/min/m 2 ] y =.004x r2 =.509 n = 199 p = ITBV [ml/min/m 2 ] Lichtwarck-Aschoff M. et al, Intensive Care Med 1992

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8 Erhöhung des intraabdominellen Drucks: Dystelektasen SaO 2 Vorlast HZV

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11 Hämodynamische Stabilisierung praxisnah umgesetzt Steuerung der Volumentherapie keine Füllungsdrücke ScvO 2 als Surrogat für HZV volumetrische Parameter (ITBV, GEDV, EDA usw.) dynamische Parameter (SVV)

12 Hämodynamische Stabilisierung praxisnah umgesetzt Vasopressoren (Noradrenalin) zur Verbesserung des Perfusionsdrucks

13 Changes in hemodynamic parameters as mean arterial pressure (MAP) is increased from 65 mmhg to 85 mmhg with norepinephrine MAP 65 mmhg 75 mmhg 85 mmhg F/LT HR (beats/min) 97 ± ± ± 5.02/.02 MAP (mmhg) 65 ± ± ± /.0001 Cl (L/min/m 2 ) 4.7 ± ± ± /.03 PAOP (mmhg) 14 ± 1 15 ± 1 16 ± 1.18/.17 LVSWI (gm/m 2 ) 45 ± 3 52 ± ± 7.01/.01 SVRI 998 ± ± ± /.046 (dyn sec/m 2 cm 5 ) Norepinephrine 23 ± ± ± 39.02/.016 (µg/min) David LeDoux et al, Crit Care Med 2000; 28:

14 Changes in hemodynamic parameters as mean arterial pressure (MAP) is increased from 65 mmhg to 85 mmhg with norepinephrine MAP 65 mmhg 75 mmhg 85 mmhg F/LT DO 2 (ml/min/m 2 ) 620 ± ± ± 74.07/.02 VO 2 (ml/min/m 2 ) 119 ± ± ± 20.24/.11 SvO 2 (%) 76 ± 3 76 ± 2 70 ± 2.94/.76 Lactate (meq/l) 3.1 ± ± ± /.77 David LeDoux et al, Crit Care Med 2000; 28:

15 Changes in hemodynamic parameters as mean arterial pressure (MAP) is increased from 65 mmhg to 85 mmhg with norepinephrine MAP 65mmHg 75mmHg 85mmHg F/LT Urinary output 49 ± ± ± 13.60/.71 (ml) Capillary blood flow 6.0 ± ± ± /.55 (ml/min/100g) Red cell velocity 0.42 ± ± ± /.97 (au) PiCO 2 41 ± 2 47 ± 2 46 ± 2.11/.12 (mmhg) Pa - PiCO 2 13 ± 3 17 ± 3 16 ± 3.27/.40 (mmhg) David LeDoux et al, Crit Care Med 2000; 28:

16 Diurese

17 Hämodynamische Stabilisierung praxisnah umgesetzt Vasopressoren (Noradrenalin) zur Verbesserung des Perfusionsdrucks MAP per Definition Diurese

18 Hämodynamische Stabilisierung praxisnah umgesetzt Positiv inotrope Substanzen (Dobutamin) und Erythrozytentransfusion zur Verbesserung des O 2 -Angebots

19 Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients DO 2 [ml/min/m 2 ] treatment control hours after volume replacement Hayes et al., N Engl J Med, 1994

20 Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients VO 2 [ml/min/m 2 ] treatment control hours after volume replacement Hayes et al., N Engl J Med, 1994

21 Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients % of patients survival treatment control days Hayes et al., N Engl J Med 1994

22 838 Patienten 4,3 mmol/l vs 6,2 mmol/l

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25 Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients Jack W. Kern, PharmD; William C. Shoemaker, MD Crit Care Med, 2002

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27 Control Treatment RR (95% C.I.) P-value In-hospital ( ) day Mortality ( ) day Mortality ( ) 0.03

28 Rivers E., et al., N Engl J Med, 2001

29 Die Aufgabe des kardiozirkulatorischen Systems erfüllt sich in der zellulären Sauerstoffversorgung! Pflüger, 1872

30 Hämodynamische Stabilisierung praxisnah umgesetzt Positiv inotrope Substanzen (Dobutamin) und Erythrozytentransfusion zur Verbesserung des O 2 -Angebots Parameter der regionalen Perfusion (ScvO 2, Laktat, Diurese, ICG-PDR)

31 Hämodynamische Stabilisierung praxisnah umgesetzt Keine Füllungsdrücke (niedrige Werte sind Hinweis für Volumenmangel, hohe Werte schließen diesen nicht aus) ScvO 2 zur Abschätzung des HZV

32 Diurese MAD ScvO 2 HF NA

33 FiO 2 ScvO 2 < 60% NA

34 Hämodynamische Stabilisierung praxisnah umgesetzt Keine Füllungsdrücke (niedrige Werte sind Hinweis für Volumenmangel, hohe Werte schließen diesen nicht aus) ScvO 2 zur Abschätzung des HZV Volumetrische Parameter (GEDV, ITBV, EDA) Dynamische Parameter (SVV, SPV)

35 Diurese < 0,5 ml/kg/h ICG-PDR < 15% Laktat > 2 mmol/l MAD < 70 mmhg ScvO 2 < 70 % Volumentherapie (Optimierung der myokardialen Vorlast) anhand von ITBV/GEDV oder SVV Diurese < 0,5 ml/kg/h ScvO 2 < 70% Laktat > 2 mmol/l ICG-PDR < 15% 1. Dobutamin (Steigerung des HZV) 2. Erythrozyten (wenn ScvO 2 < 70% u. Hb < 8 g/dl) (Steigerung des DO 2 ) MAD < 70 mmhg Diurese < 0,5 ml/kg/h Noradrenalin + low-dose Hydrocortison (Steigerung des Perfusionsdruck)