Der Septische Schock

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1 Der Septische Schock Zobel G Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder und Jugendheilkunde Graz Medizinische Universität Graz gerfried.zobel@medunigraz.at 1

2 Sepsis-ein komplexes Geschehen Hypoxie Sepsis Pankreatitis Infektion Schwere Sepsis SIRS Verbrennung Septischer Schock Trauma MOV 2

3 Sepsis Gerinnung Inflammation Endothelzellschädigung Kapillarleck Mikrovaskuläre Thrombose Kardiale Dysfunktion Multiorganversagen Fibrinolyse Mortalität:10-20% 3

4 Sepsis, schwere Sepsis, septischer Schock Diagnosekriterien für Sepsis, schwere Sepsis und septischen Schock entsprechend den ACCP/SCCM Konsenus-Konferenz Kriterien Crit Care Med 1992;20: Surviving Sepsis Campaign 2004 International Pediatric Sepsis Consenus Conference: Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8 Guidelines for Management of Severe Sepsis/Septic Shock 4

5 Definitionen von SIRS, Sepsis und septischem Schock SIRS- SystemicInflammatoryResponse Syndrome Systemisch-entzündliche Reaktion auf verschiedene schwere klinische Insulte, charakterisiert durch 2 oder mehr der folgenden Befunde Temperatur >38.5 o C oder <36.0 o C HF > 2SD des altersbezogenen Normalwertes AF >2SD des altersbezogenen Normalwertes Leukozyten>12000/mm 3 oder < 4000/mm 3, oder > 10% unreife Formen Infektion: Eine vermutete oder bestätigte Infektion (Kultur,Abstrich,PCR) hervorgerufen durch einen Erreger oder ein klinisches Syndrom assoziiert mit einer wahrscheinlichen Infektion Sepsis SIRS als Resultat einer vermuteten oder bestätigten Infektion Schwere Sepsis Sepsis und mindestens eine Organdysfunktion oder sepsisinduzierte Hypotension Septischer Schock Schwere Sepsis und Zeichen der kardiovaskulären Dysfunktion Trotz Volumengabe >40ml/kg in 1h RRsyst <5.P der Altersnorm oder Infusion vasoaktiver Substanzen zur RR- Normalisierung (Dopamin>5µg/kg/min, Dobutamin, Suprarenin,Norepinephrin dosisunabhängig) oder 2 der folgenden Punkte Unerklärte metabolischeazidose: BE >5.0 mmol/l Se-Laktat> 2 fache der Norm Oligurie: <0.5 ml/kg/h Rekap-Zeit: >5s Temp-Differenz-zentral/Peripher>3 o C International Pediatric Sepsis Consensus Conference. Pediatr CCM

6 Organdysfunktionskriterien Herz-Kreislauf Trotz Volumengabe >40ml/kg in 1h RRsyst <5.P der Altersnorm Infusion vasoaktiver Substanzen zur RR- Normalisierung (Dopamin>5µg/kg/min, Dobutamin, Suprarenin,Norepinephrin dosisunabhängig) 2 der folgenden Punkte Unerklärte metabolischeazidose: BE >5.0 mmol/l Se-Laktat> 2 fache der Norm Oligurie: <0.5 ml/kg/h Rekap-Zeit: >5s Temp-Differenz-zentral/Peripher>3 o C Atmung PaO 2 /FIO 2 < 300 torr(ohne zyanotischen Herzfehler bzwchronische Lungenerkrankung) oder PaCO 2 >65 torroder >20 torrdes Ausgangswertes oder Fio 2 >0.5 für SpO 2 >92% oder Notwendigkeit der invasiven oder nichtinvasiven Beatmung ZNS Glasgow Koma Score < 11 Akute Bewußtseinsänderung mit einer GCS- Verschlechterung> 3 Punkte zum Ausgangswert Hämatologisches System Thrombozyten< /mm 3 Abfall der Thrombozyten> 50% vom Ausgangswert innerhalb der letzten 3 Tage INR > 2 Niere Serum Kreatinin> 2fach der Altersnorm oder >2facher Anstieg vom Ausgangswert Leber Bilirubin total >4 mg/dl (jenseits der Neugeborenenperiode) oder ALT > 2fach der Altersnorm International Pediatric Sepsis Consensus Conference. Pediatr CCM

7 Schwere Sepsis-jährliche Inzidenzund Mortalität Alter Inzidenz/1,000 Zahl Mortalität(%) <1 Jahr 0-28 d d ,145 14,049 6, Jahre , Jahre , Jahre 0.2 3, Jahre , Gesamt , % der Kinder haben eine Grunderkrankung-respiratorische, kardiovaskuläre, neurologische... Watson RS et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167:

8 Definition Schock Globales komplexes Kreislaufversagen, das infolge eines Mißverhältnisses zwischen O 2 -Angebot (DO 2 ) u. O 2 -Bedarf (VO 2 ) der Organe auftritt. Zunächst Störung der Makrozirkulation, dann kritische Verminderung der Mikrozirkulation mit konsekutiver Hypoxie der Gewebe u. metabolischen Störungen (metabolische Azidose). VO 2 = O 2 -Bedarf DO 2 = O 2 -Angebot DO 2 < VO 2 8

9 Septischer Schock-Kardiovaskuläre Auswirkungen Myokardfunktion Myocardial depressing factor TNF-α, IL-6, IL-1ß Zytokin-stimulierteNO-Produktion Myokardischämie Abnormaler Metabolismus der Herzmuskelzelle Sekundär durch mikrozirkulatorische Veränderungen Verminderte adrenerge Effekte Downregulation der ß 1 -Rezeptoren Entkoppelung der Rezeptoren von der Adenylzyklase campbildung 9

10 Septischer Schock-Ätiologien Hypovolämisch Capillary leak - absolute Hypovolämie Venodilatation- relative Hypovolämie Kardiogen Kontraktilität Obstruktiv Pulmonaler Gefäßwiderstand Distributiv Makrovaskuläre Ebene Splanchnikusperfusion Mikrovaskuläre Ebene Arteriovenöse Shuntverbindungen Zytotoxisch O 2 -Utilisation trotz ausreichender O 2 -Zufuhr 10

11 Kalter Schock Schockdefinition Verminderte Organperfusion ZNS-Veränderungen(Angst, Unruhe, Bewußtseinstrübung) Verlängerte Recap.Zeit >2s Schlechte periphere Pulse Kalte marmorierte Extremitäten Oligurie <1ml/kg/h Warmer Schock Verminderte Perfusion ZNS-Veränderungen(Angst, Unruhe, Bewußtseinstrübung) Flush bei Recapillarisierung Lebhafte periphere Pulse Oligurie <1ml/kg/h Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients with septic shock. Crit Care Med 2002;30:

12 SVRI und Herzindex(CI) bei 30 Kindern mit Septischem Schock Brierley, J. et al. Pediatrics 2008;122: Copyright 2008 American Academy of Pediatrics 12

13 Erweiterte Definition von Schockgeschehen im Kindesalter Volumsrefraktärer Schock Dopaminrefraktärer Schock Katecholaminrefraktärer Schock Empfehlungen für die stufenweise hämodynamische Unterstützung von Neugeborenen und Kindern mit septischem Schockgeschehen Erstversorgung in der 1. Stunde nach Diagnosestellung Erweitertes hämodynamisches Management Hämodynamische Zielvorgaben Crit Care Med 2002;30:

14 Septischer Schock-Therapeutischer Algorhythmus Schockerkennung (Perfusionsdefizit/ZNS!!!!) Atemwege sichern, -i.v./i.o. Zugang 0-5 min Volumsgaben 20ml/kg RL/HA5% bis 60ml/kg(Intubation) Korrigiere Hypoglycämie/Hypokalzämie Antibiotikagabe Volums-refraktärer Schock Dobutamin oder Dopamin i.v./i.o. ZVK, arterieller Katheter (Ketamin,Atropin) Fortsetzung der Volumstherapie Volums- und Dopamin-refraktärer Schock Titriere Adrenalin für den kalten Schock Titriere Noradrenalin für den warmen Schock 15 min 30 min 60 min Katecholamin-refraktärer Schock Risiko für NNR-Insuffizienz? ja Hydrocortone i.v. Kein Risiko für NNR-Insuffizienz? Kein Hydrocortone i.v. 14

15 Septischer Schock-Therapeutischer Algorhythmus Katecholamin-refraktärer Schock ZVD, MAP-ZVD,ScvO2>70% RR normal Kalter Schock SvO2 <70% RR nieder Kalter Schock SvO2 <70% RR nieder Warmer Schock 1.Titriere Vol+Adrenalin ScvO2>70%,Hgb>10d/dl 2. ScvO2 <70% PDE III Inhibitor (Milrinone) Volumen Levosimedan 1. Titriere Vol+Adrenalin ScvO2>70%,Hgb>10d/dl 2. RR weiter nieder Noradrenalin 3. ScvO2 <70% Milrinone Levosimedan 1. Titriere Vol+Noradrenalin ScvO2>70% 2. Hypotension- Low dose Vasopressin, Terlipressin 3. ScvO2 <70% Low dose Adrenalin 15

16 Septischer Schock-Therapeutischer Algorhythmus Persistierender Katecholamin-refraktärer Schock Perikarderguß?, Pneumothorax? Intraabdomineller Druck >12 mmhg PICCO, Dopplersonozur Steuerung von Volumen, Inotrope- und Vasopressor-Therapie Unveränderter Schock ECMO?? 16

17 Vorgehen nach diesen Richtlinien der Mortalität bei Kindern mit septischem Schock Mortalität bei primär gesunden Kindern 1-3% Mortalität bei chronisch kranken Kindern 7-10% 1.4 fach Mortalitätsrisko/pro Stunde bei nicht Einhalten der Versorgungsrichtlinien Crit Care Med 2002;30:

18 Überarbeitung der Empfehlungen von 2002 Besondere Berücksichtigung auf altersspezifische Therapiemaßnahmen Versorgung in der 1. Stunde mit exakten Zielvorgaben Erweitere hämodynamische Unterstützung an der PICU mit Zielvorgaben Crit Care Med 2009; 39:

19 zur Erstversorgung Septischer Schock im Kindesalter ACCM/PALS Richtlinien Frühes Erkennen eines Schockgeschehens Rasche Therapiemaßnahmen Ziele Volumsinfusion Inotrope Unterstützung Rekap-zeit < 2Sek Normale periphere Pulsqualität Warme Extremitäten Harnausscheidung > 1.0 ml/kg/h Normale Bewußtseinslage zur weiteren Versorgung ScvO2 >70% CI: L/min/m 2 Normale Perfusionsdrücke Crit Care Med 2009; 39: Altersbezogene Grenzwerte für Herzfrequenz und Perfusionsdruck Alter HF/min MAD- ZVD(torr) NG <1a <2a <7a <15a ACCM=American College of Critical Care Medicine PALS=Pediatric Advanced Life Support 19

20 Schock Klinische Zeichen Bewußtseinslage Getrübt, verwirrt, somnolent. komatös Hautkolorit blaß, grau, marmoriert, ev. Exanthem Diurese Tachypnoe, Tachykardie Rekapillarisierungszeit Temperaturdifferenz Zentral-peripher Erkennung Die frühzeitige Diagnose erfordert ein hohes Maß an Aufmerksamkeit Die Diagnose wird anhand der klinischen Untersuchung besonders hinsichtlich verminderter Organund Gewebs-perfusion gestellt Die Hypotensionist kein Früherkennungszeichen eines Schocks 20

21 Verminderte Perfusion Organ Perfusion Perfusion ZNS - unruhig, ängstlich, apathisch Perfusion agitiert, verwirrt, somnolent, komatös Atmung - AF AF Metabolik - komp. metabolische Azidose nichtkomp. metabolische Azidose Darm - Motilität Ileus Niere Harnmenge spez. Gewicht Oligurie <0.5 ml/kg/h Oligurie/Anurie Haut Rekap.Zeit kalte Extremitäten marmorierte, zyanotische, kühle Extremitäten Herz-Kreislauf HF HF Periphere Pulse HF RR nur zentrale Pulse tastbar 21

22 Time-and Fluid-SensitiveResuscitationforHemodynamicSupport of Children in Septic Shock Barriers to the Implementation of the American College of Critical Care Medicine/Pediatric Advanced Life Support Guidelines in a Pediatric Intensive Care Unit in a Developing World Retrospektive Analyse N=90 Schwere Sepsis: n=15 Septischer Schock: n=75 Alter: 45 Monate CA-Infektion: n=53 PICU-Mortalität: 51% Oliveira et al, Pediatr Emergency Care

23 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation for Hemodynamic Support of Children in Septic Shock Überlebende Nichtüberlebende P Patienten,n(%) 30(40) 45(60) Alter,Monate CA-Infektion,n(%) 18(60) 24(53) 0.57 ICU-Aufnahme,min Vol-Infusion,min CV-Medikament,min Antibiotikum,min Vol-1h,ml/kg Vol-6h,ml/kg Vol-24h,ml/kg Vol-24h-kristallin Vol-24h-Kolloid EK-24h,ml/kg Oliveira et al, Pediatr Emergency Care

24 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation for Hemodynamic Support of Children in Septic Shock Volumen 1.Stunde,ml/kg Mortalität,% >40 33* <20 73 *p<0.05 Zeitpunkt der Volumengabe Mortalität,% <30min 40* 30-60min 58 >60min 73 Oliveira et al, Pediatr Emergency Care

25 Studienziel: UK Versorgungsmaßnahmen vs ACCM-PALS Richtlinien bei Kindern mit schwerer Sepsis Prospektive Untersuchung 17 UK PICUs, 2 UK PICU Transport Services Teilnehmer: 200 Kinder mit Sepsis bzw vermuteter Sepsis Geschlecht:m/w-58/42% Positive Kultur/PCR: n=108(54%) Virusnachweis/PCR/IF/Kultur:n=32(16%) 25

26 Flow diagram of outcomes. N=83 N=24 Mortalität:5.6% Inwald D P et al. Arch Dis Child 2009;94: Mortalität:26% Mortalität:8.3% 2009 by BMJ Publishing Group Ltd and Royal College of Paediatrics and Child Health 26

27 2002 ACCM-PALS Richtlinien 107 Kinder mit persistierendem Schock Volumen <60 ml/kg n=21 (20%) Volumen>60 ml/kg kein Dopa/Dobu n=16 (15%) Dopa-Vol-refraktär kein Supra/Art n=25 (23%) Katecholamin-refraktär keine Kortison n=32 (30%) Nur 9 von 107 Kindern (8%) mit perstistierendemschock wurden nach den ACCM/PALS Richtlinien behandelt Mortalität: 26% 27

28 Protocol Early Goal-directed Therapy-EGDT Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:

29 SvO2-beeinflussende Faktoren HZV Hb SvO 2 SvcO 2 SpO 2 VO PaO

30 The Importance of Early Goal-Directed Therapy for Sepsis Induced Hypoperfusion Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, HavstadS, et al. Early goaldirected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:

31 Kontrollgruppe-n=51, Behandlung entsprechend der ACCM/PALS Richtlinien Interventionsgruppe-n=51,Behandlung entsprechend der ACCM/PALS Richtlinien+ ScvO2 >70% 31

32 Kontrollgruppe-n=51, Behandlung entsprechend der ACCM/PALS Richtlinien Interventionsgruppe-n=51,Behandlung entsprechend der ACCM/PALS Richtlinien+ ScvO2 >70% Oliveira et al, ICM

33 ScvO 2 <70% Kristalloide Lsg 10-20ml/kg (Zeichen der Volumenüberladung) Inotrope Unterstützung Dobutamin: 5-20µg/kg/min Milrinone: µg/kg/min Epinephrine: µg/kg/min Erythrozytenkonzentrat bei Hb<10g/dl 33

34 Volumsgabe,ml/kg 0-6h 6-72h 0-72h Kristalloide Lsg Kontrolle Intervention p-wert Kolloidale Lsg Kontrolle Intervention p-wert Erykonzentrat,% Kontrolle Intervention p-wert 5(0-20) 28(20-40) < (0-28) 0(0-20) (0-15) (45-100) 90(65-114) 0.1 0(0-15) 0(0-15) Oliveira et al, ICM

35 Kontrollgruppe Interventionsgruppe P-Wert OSF,Aufnahme Zusätzliches OSF- PICU(%) Lunge Herz-Kreislauf Niere ZNS GI-Trakt Leber Hämatologie Oliveira et al, ICM

36 Kontrollgruppe Interventionsgruppe P-Wert Beatmungsdauer,T 4.0(1-13) 3.0(0-6.5) 0.41 CV-Medikamente,T 3.0(1-7) 3.0(2-5) 0.69 PICU-Tage,T 9(5-17) 7(5-17.5) 0.92 Mortalität-28T,% Mortalität-60T,% Oliveira et al, ICM

37 ScvO 2 und Mortalität 28 Tage Mortalität,% ScvO2<70% ScvO2>70% P-Wert Tage Mortalität,% Kontrollgruppe Interventionsgruppe P-Wert ScvO2<70% ScvO2>70% Oliveira et al, ICM

38 Ziele der Erstversorgung Perfusionsnormalisierung Rekap-Zeit <2s Back to basicsin septicshock Editorial MJ Peters, J. Brierely Normale Pulse ohne Unterschied zwischen peripher und zentral Warme Extremitäten Harnausscheidung >1ml/kg/h ZNS Bewußtseinslage ScvO 2 >70% Vermeidung von zusätzlicher Organbelastung Verminderung der Endothelläsion Optimales intravasales Volumen Normovolämie Hypervolämie 38

39 Zeitperiode: 01/ / Perioden Zentren: 252 Patienten: n=

40 Annahme des Maßnahmenbündels bei schwerer Sepsis-Zeitintervall 2 Jahre Maßnahmen,0-6h Periode 1,% Periode 8,% P-Wert Laktatbestimmung < BK vor Antibiotikum < BreitspektrumAB Volumen+Vasopress or < ZVD>8mmHg < ScvO2>70% < Alle Maßnahmen <

41 Annahme des Maßnahmenbündels bei schwerer Sepsis-Zeitintervall 2 Jahre Periode 1,% Periode 8,% P-Wert Maßnahmen,1.24h Kortisongabe < apc-infusion BZ-Kontrolle Pplat-Kontrolle Alle Maßnahmen < Mortalität,%

42 Retrospektive Untersuchung Zeitraum: ICU: n=14 Patienten mit septischem Schock n=2731 Antibiotikagabe nach dem Auftreten einer rekurrierenden bzw persistierenden Hypotension 42

43 Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock Überlebensrate bei AB-Gabe < 30min : 82.7% Überlebensrate bei AB-Gabe > 30-<60min : 77.2% Überlebensrate bei AB-Gabe in der 6.Stunde: 42.0% Absinken der Überlebensrate um 7.6% für jede Stunde Verzögerung der AB-Gabe Kumaret al CCM

44 Zeitraum: N=55 Alter: 8.8± 7.2 Jahre Gewicht: 33 ±24kg Kinder mit Sepsis-septischem Schock Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz Beatmete Kinder: n=11 (20%) Beatmungsdauer: 3.1 ±3.5 Tage Herz-Kreislaufunterstützung: n=21 (38%) Aufenthaltsdauer PICU: 6.2 ±4.4 Tage Spital: 11.7 ±9.3 Tage Verstorben: n=3 (5.4%) 44

45 Kinder mit Sepsis-septischem Schock Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz Kinder mit Sepsis/septischem Schock n=55 Sepsis: n=14 Septischer Schock: n=41 Schock-Klassifikation Volumen-sensibel: n=20(49%) Volumen-Dopamin/Dobutamin sensibel: n=4 (10%) Volumen-Katecholamin sensibel: n=15 (36%) Volumen-Katecholamin resistent: n=2 (5%) 45

46 Kinder mit Sepsis-septischem Schock Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz Herz-Kreislaufunterstützung n=21 Dopamin: n=5 Dobutamin: n=11 Epinephrin: n=8 Norepinephrin: n=12 Neosynephrin: n=1 Milrinone: n=2 Hydrocortone: n=6 Remestyp: n=2 46

47 Hämodynamik HF: 134±35 Kinder mit Sepsis-septischem Schock Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz MAD: 72±15 mmhg RRsyst: 104 ±21 mmhg RRdia: 55± 15 mmhg SvcO2: 64.6± 16% Recap-Zeit: <1s: n=20 1-3s:n=9 3-5s:n=12 >5s: n=4 Tnt: 0.09± ng/ml NT-proBNP: 4492±8879 pg/ml 47

48 Volumengabe Kinder mit Sepsis-septischem Schock Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz 1.Stunde: 20.7±14 ml/kg 24 Stunden: 99.7±37 ml/kg Ringerlaktat: 25±27 ml/kg Elomelisoton+G: 49±36 ml/kg Humanalbumin5%: 10.7±23 ml/kg Voluven: 6.4±10 ml/kg FFP: 2.8±8.2 ml/kg Erythrozytenkonzentrat: 0.95±3.6 ml/kg Kumulative Flüssigkeitsbilanz 1.Tag: 37ml/kg 48

49 Kinder mit Sepsis-septischem Schock Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz Entzündungsparameter Leukozyten: 15.4 ±8.6 G/L CRP: 133±89 mg/l PCT: 39±41 ng/l Metabolische Parameter ph: 7.37±0.6 HCO 3 : 21.7±2.1 mmol/l BZ: 125±43 mg/dl Laktat: 3.6±2.1 mmol/l 49

50 Sepsis-Anhang Altersgruppen Neugeborene Neugeborene Säuglinge Kleinkinder Schulkinder Adoleszente 0-7 Tage 8-31 Tage 1Monat-1 Jahr 2-5 Jahre 6-12 Jahre Jahre International Pediatric Sepsis Consensus Conference. Pediatr CCM

51 Alters-spezifische kardio-respiratorischedaten und Leukozytenwerte Alter HF/min Tachykardie >95.P HF/min Bradykardie <5.P AF/min >95.P Leukozyten *10 3 /mm 3 >95.-<5.P RRsyst, mmhg <5.P 0-7 Tage >180 <100 >50 >34 <65 1Wo-1Mo >180 <100 >40 >19.5-<5 <75 1Mo-1a >180 <90 >34 >17.5-<5 < a >140 >22 >15.5-<6 < a >130 >18 >13.5-<4.5 < a >100 >14 >11-<4.5 <117 HF-Herzfrequenz; AF-Atemfrequenz; RR-Blutdruck; P-Perzentile International Pediatric Sepsis Consensus Conference. Pediatr CCM

52 Altersbezogene Richtlinien für Herzfrequenz und Perfusionsdruck(MAD-ZVD oder MAD-IAD) Alter HF/min MAD-ZVD(torr) Neugeborene <1a <2a <7a <15a HF-Herzfrequenz; MAD-mittlerer arterieller Druck; ZVD-zentraler Venendruck; IAD-intraabdomineller Druck Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock JA Carcillo et al; Crit Care Med 2002;30:

53 Substanz Rezeptor Dosis Dopamin α 1 :3+, α 2 :3+, ß 1 :3+,ß 2 :2+ µg/kg/min < >10-20 Effekt Vasodilatation Inotropie, Chronotropie Vasokonstriktion Anmerkung Vasodilatation- Niere, Splanchnicus HZV MAD Dobutamin α 1 :1+, α 2 :1+, ß 1 :3+,ß 2 : Inotropie Chronotropie HZV Epinephrin α 1 :3+, α 2 :3+, ß 1 :3+,ß 2 : Inotropie Chronotropie HZV VO2 Laktatproduktion Nor-Epinephrin α 1 :3+, α 2 :2+, ß 1 : Vasokonstriktion MAD HZV Phenylephrin α 1 : Vasokonstriktion MAD,HF HZV Milrinon Inotropie Vasodilatation Levosimedan Inotropie Vasodilatation HZV MAD HZV MAD Vasopressin V µU/kg/min Vasokonstriktion MAD, HF HZV 53