Lactat als Monitoring Tool

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1 Lactat als Monitoring Tool Gottfried Heinz Bereichsleiter Intensivstation 13H3 Abteilung für Kardiologie Universitätsklinik für Innere Medizin II Wien Inhalt Zielorientierte Therapien Verminderung der Mortalität und Resourcenverbrauch Konzept der anaeroben Hyperlactatämie Lactatverlauf ist wichtig! Lactat als Monitoring Tool 2 rezente Studien» Bakker Lactate levels to guide therapy (unpubl.) Vasodilatatoren» Jones - Lactate Trial (E)GDT, EGOT (1) späte zielorientierte Therapie (Shoemaker Konzept) mit der Studie von Gattinoni gestorben» Gattinoni et.al, New Engl J Med 1995;333: viele Beispiele für positive Effekte der frühen zielorientierten Therapie auf Mortalität und Resourcenverbrauch z.b. Sepsis, Meta Analyse» CCM 2008;36: z.b. klassische Rivers Studie zum septischen Schock» New Engl J Med 2001;345: z.b. Herzchirurgie» Pöllönen, Takala, Anesth Analg 2000;90: z.b. Allgemein-(Bauch-)-Chirurgie,» Pearse Crit Care 2005;9:R694-9 Page 1 1

2 Effect of quantitative resuscitation strategy on mortaltity in pts with sepsis meta analysis CCM 2008;36: (E)GDT, EGOT (1) späte zielorientierte Therapie (Shoemaker Konzept) mit der Studie von Gattinoni gestorben» Gattinoni et.al, New Engl J Med 1995;333: viele Beispiele für positive Effekte der frühen zielorientierten Therapie auf Mortalität und Resourcenverbrauch 46 vs 30% z.b. Sepsis, Meta Analyse» CCM 2008;36: z.b. klassische Rivers Studie zum septischen Schock» New Engl J Med 2001;345: z.b. Herzchirurgie Hospital LOS 1d, p<0.05» Pöllönen, Takala, Anesth Analg 2000;90: z.b. Allgemein-(Bauch-)-Chirurgie LOS Hospital 11vs 14d, p=0.002» Pearse Crit Care 2005;9:R694-9 Pneumonie 11 vs 20 Cavasepsis 2 vs 6, p=0.003 Effect of quantitative resuscitation strategy on mortaltity in pts with sepsis metaanalysis CCM 2008;36: Page 2 2

3 (E)GDT, EGOT (2) Massnahmen Bündel therapeutisch Kristalloide, Kolloide, Ery Transfusionen, Inotropika (Dobutamin, Dopexamin), Vasopressoren, O2, Sedierung, Analgesie, Beatmung... diagnostisch Svo2, ScvO2, DO2, VO2, CI, Ösophagus Doppler, ZVD, MAP, Harnmenge, SVV, PPV... LACTAT???? Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock Prozent ,5 p= ,5 standard therapy EGDTH 0 Spitalsmortalität»Rivers, New Engl J Med 2001;345: EGDT reduces Morbidity and Length of Hospital Stay following high Risk Surgery LOS Hospital 11vs 14d, p=0.002 Pneumonie 11 vs 20 Cavasepsis 2 vs 6, p=0.003 Crit Care 2005;9(suppl):S18 Crit Care 2005;9:R694-9 Page 3 3

4 Der Lactatverlauf ist wichtig! Lactate as monitoring tool is useless execpt in pts with trauma in the ED. M. Pinsky, ISICEM, Lactat prognostisch (Auswahl) Lactat-Clearance ist wichtig & prognostisch!» CCM 1983;11: , CCM 2004;32: , Lactat-Zeit-Kurve assoziiert mit MOF & Mortalität bei SS» Am J Surg 1996;171: Metformin-Lactat-Azidose: Lactatspiegel mit Mortalität assoziiert» NEJM 1998;338: Paracetamol-induziertes Leberversagen: Lactat prognostisch» Lancet 2002;359: Asthma: Lactat Indikator der persistierenden Obstruktion» Am J Med 1983;75: Lactat bei Lungenversagen mit Schweregrad assoziiert» Chest 1997;111: Trauma: Lactat assoziiert mit Schwere, MOF, Überleben» Am J Emerg Med 1995;13: Page 4 4

5 Early Lactate Clearance is associated with improved Outcome in severe Sepsis & SS Prospective, observational 12±51% n= ±34% Innerhalb einer 6h Periode n=31 CCM 2004;32: PIMIS Studie Lactatclearance: Sensitivität & Spezifität verschiedener Messpunkte im septischen Schock Beste Sensitivität/Spezifität Einzelpunkt zum Zeitpunkt 12h Clearance Zeitraum 6-12h Borghes, Palma de Mallorca, ESICEM, Quellen/Ursachen des Lactat anaerobe Hyperlactatämie Schock CS, SS» kritische DO2 Zellzerfall (Darm, Muskel, Compartment) aerobe Hyperlactatämie vermehrte Glycolyse» ß Stimulation (stimuliert auch Glycolyse!) Mitochondrien Dysfunktion verminderte Aktivität Pyruvatdehydrogenase» Sepsis» Thiamin Mangel Leber Dysfunktion, Splanchnikus Lunge Lymphom Toxisch Page 5 5

6 ...Quellen/Ursachen des Lactat anaerobe Hyperlactatämie Schock CS, SS» kritische DO2» Zellzerfall (Darm, Muskel, Compartment) aerobe Hyperlactatämie vermehrte Glycolyse» ß Stimulation (stimuliert auch Glycolyse!) Mitochondrien Dysfunktion verminderte Aktivität Pyruvatdehydrogenase» Sepsis» Thiamin Mangel Leber Dysfunktion, Splanchnikus Lunge Lymphom Toxisch Grundkonzept: wohl vertraut Konzept SvO 2 75 ER 30% kritisch Kranke SvO 2 30 ER 75% Gesunde ca 8ml/kg/min nach KR Walley, Vancouver, 25 th ISICEM & Datenbuch Intensivmed 1992, p1606 Page 6 6

7 Shock 1995;4: Lactate Levels to guide therapy NCT unpubliziert! RCT, Blocks zu 8, MZ 171 vs 177 Pts (40% SS, 14% CPR, 11% Neuro) Studiendauer ersten 8h: 2 stündlich Lactat und ScvO2 bestimmt EGOT» Ziel: Lactat alle 2h um 20% zu senken Kontrollgruppe:» keine Lactatbestimmung, keine ScvO2 Bestimmung, 8h Standard treatment danach (>8h) Standard Therapie inklusive Lactat wenn angezeigt Jan Bakker, Rotterdam, ESICEM, Lactate Levels to guide therapy NCT unpubliziert! primärer Endpunkt: Spitalsmortalität sekundäre Endpunkte ICU & 28d Mortalität APACHE II & SOFA LOS, Beatmungstage, CVVHF, Vasopressoren/Inotropika Cox Modell adjustiert für» Alter,» Geschlecht,» Aufnahme-APACHE II, SOFA Jan Bakker, Rotterdam, ESICEM, Page 7 7

8 Jan Bakker, Rotterdam, ESICEM, Therapeutisches Bündel Jan Bakker, Rotterdam, ESICEM, Jan Bakker, Rotterdam, ESICEM, Page 8 8

9 Jan Bakker, Rotterdam, ESICEM, Jan Bakker, Rotterdam, ESICEM, Lactat-Clearance nicht unterschiedlich! Jan Bakker, Rotterdam, ESICEM, Page 9 9

10 Zeitpunkte und Zeiträume nicht unterschiedlich! Jan Bakker, Rotterdam, ESICEM, Lactate Levels to guide therapy unpubliziert! Mortalität (%) ,5 Kontrolle (n=177) p= ,9 Protokoll (n=171) Jan Bakker, Rotterdam, ESICEM, Risikoadjustiert: Odds Spitals Mortalität 0.61 ( ) p=0.006 Odds ICU Mortality 0.66 ( ) p=0.037 Jan Bakker, Rotterdam, ESICEM, Page 10 10

11 Nach >9h signifikanter Unterschied im SOFA Jan Bakker, Rotterdam, ESICEM, Zeit bis Weaning von Beatmung Zeit bis ICU Entlassung Lactat Lactat Kontrollen Kontrollen Jan Bakker, Rotterdam, ESICEM, Jan Bakker, Rotterdam, ESICEM, Page 11 11

12 Jan Bakker, Rotterdam, ESICEM, Jan Bakker, Rotterdam, ESICEM, Lactate Levels to guide therapy Laktat orientierte Therapie in den ersten 8h verminderte ICU & in-hospital Mortalität Verminderte Aufenthaltsdauer Verminderte Rate an Organversagen Jan Bakker, Rotterdam, ESICEM, Page 12 12

13 Lactate Levels to guide therapy Offene Fragen/Kritik (1) Sehr Interessante Studie zur intensiven, frühzeitigen zielorientierten Therapie Ob man Lactat verwenden kann weiterhin unklar (Lactatspiegel waren zu keinem Zeitpunkt unterschiedlich = Clearance gleich gut!) offenbar Nor + Nitro? Eigentlich Studie zu Addition von Vasodilator sobald SvO2>70% erreicht! i.e. eigentlich Studie zu Vasodilatatortherapie vs keine Vasodilatatorzugabe Jan Bakker, Rotterdam, ESICEM, Lactate Levels to guide therapy Offene Fragen/Kritik (2) triggert Lactatbeachtung Vasodilatatortherapie (40 vs 20%) & Volumen (2.7 vs 2.2l über 8h)? Kontrollen: kein ScvO2 Monitoring! Ist das Standard? Reproduzierbarkeit? (auch nicht ScvO2 monitierte Gruppe war Gott sei Dank bei 70%) Gültigkeit für andere Patientengruppen (z.b. kardiogener Schock?) Kontrollgruppe war zufälligerweise auch optimal geführt und möglicherweise Lactatclearance nicht mehr weiter steigerbar? In Rivers Studie schon! Jan Bakker, Rotterdam, ESICEM, Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock - ein Bsp für Lactatorientierte Therapie?!»Rivers, New Engl J Med 2001;345: Page 13 13

14 Ungewöhnlich? Vasodilatatoren im Schock Nitroglycerin in septic Shock after intravascular volume resuscitation normal moderate Sludge n=8 fluid & "lowest possible dose of dopamine"... Nitro 2mg/h OPS Cytoscan, sublingual Lancet 2002;360: Effects of Dobutamine on microcirculatory alterations are independent of its systemic effects y= -0.15x+0.07 r 2 =0.45, p= pts SS 5µg/kg/min Dobutamin über 2h PAC CCO Vigilance Kapillarperfusion der Zunge Orthogonale Polarisations- Spektrographie (nach topischem Ach) Lactat neg korreliert zur Kapillarperfusion (p=.005) Lactat nicht signifikant korrliert zu CI Lactat nicht korreliert zu VO2 Crit Care Med 2006;34:403-8 Page 14 14

15 Lactate Assessment in the RCT, noninferiority, multizentrisch n=300, SAPS 44.8 vs 44.1 Gruppe 1: Lactat Clearance =>10% vs Gruppe 2: ScvO2 =>70% beide Gruppen wurden mit ScvO2 Kathetern versorgt!! Endpunkt: Spitalsmortalität Lactate Assessment in the Erlaubt waren Anschluß des ScvO2 (PreSep) Katheters in der Lactat Gruppe 2. Lactatbestimmung in der ScvO2 Gruppe bei klinischer Verschlechterung Fallende Systole Inadequate Harnmengen <0.5ml/kg/h Verschlechterung des Gasaustausches Mentale Confusion Intention-to-treat Lactate Assessment in the Einschlußkriterien: Infektion 2/4 SIRS Kriterien SPB <90 oder MAP <65 trotz 20ml/kg Kristalloid Resuscitation (septischer Schock) oder Lactat >4 (schwere Sepsis) Ausschlußkriterien Keine Sepsis CPR Dringende Chirurgie <18 Schwangerschaft DNR Page 15 15

16 Lactate Assessment in the Lactat Clearance = (Lactatinitial Lactatdelayed/Lactatinitial)*100 Initial: Abnahme bei Beginn der Fluid Resuscitation ED/NFA delayed: >=2h später Clearance nach 2h musste >= 10% sein Lactat zentralvenös abgenommen! Lactate Assessment in the Lactate Assessment in the Page 16 16

17 Lactate Assessment in the 25 p=ns Mortalität (%) /150 34/150 Lactat Arm ScvO2 Arm Lactate Assessment in the Lactate Assessment in the Lactat (mmol/l) ,9 2,6 Lactat Arm Lactat Clearance median 40%(18-64) t 0 >2h 4,2? ScvO2 Arm Page 17 17

18 Lactate Assessment in the SOFA Score Lactat Gruppe ScvO2 Gruppe Lactate Assessment in the Laktat Clearance von 10% über die ersten 6h (bestimmt in 2h Intervallen) zusätzlich war nicht schlechter als Beachtung einer ScvO2 von >=70% als Endpunkt der EGD Sepsis Therapie Lactate Assessment in the Offene Fragen/Kritik (1) Benefit von ScvO2 plus Lactat (die reale Situation!)????? Ist ein Lactatabfall von z.b. 5 auf 4.5 ausreichend? Von 2 auf 1.8 gleich relevant? Der Patient dann ausreichend behandelt? Wie performen Patienten deren Lactat <1 aber ScvO2 <70 ist? Ethisch nach Rivers? mit optimalem Hb und ausreichender ScvO2 aber hohem Lactat (cythopathische Hypoxie)? Page 18 18

19 Cytopathic (septic) Hypoxia unabhängig von Gewebshypoxie "Typ B Lactatazidose"» CCM 1992;20:80-93; CCM 2000;28: Sepsis Mediatoren oder andere Mechanismen. Bei Sepsis korrelieren ScvO2 und tpo2 nicht Lactat kann in der Sepsis steigen bevor Gewebshypoxie auftritt» De Silva, ISICEM, Brüssel, Lactate Assessment in the Offene Fragen/Kritik (2) Wie war die Lactatclearance in der ScvO2 Gruppe? Mortalität 17% & 23% vs 30.5% in der EGDT Rivers Studie! Beide Arme deutlich besser als EGDT Arm in der Rivers Studie! Take Home Message (1) Frühe zielorientierte Therapieprotokolle (ScvO2, SvO2, DO2, CI) führten zu verminderter Resourcennutzung und Mortalität Lactatclearance prognostisch von Bedeutung, Sensitivität am besten zum Zeitpunkt 12h, bzw. über Periode 6-12h "Ersatz" der oxymetrischen Zielparameter durch Lactatclearance - führte zu vermindertem Resourcenverbrauch & vermindertem SOFA & adjustierter Mortalität - war einer EGDT mit ScvO2 nicht unterlegen Island 1993, G.Heinz Page 19 19

20 Take Home Message (2) Ob Lactatclearance alleine ausreichend ist und als Ersatz für ScvO2 dienen kann weiter unklar/offen - nach einer singulären Noninferiority Studie - Unterschiede in Lactatclearance wurden in einer Studie nicht erreicht - eine Studie zeigt vielmehr dass (nach Erreichung des SvO2 Ziels) durch Vasodilatoren günstige Effekte auf MOF, Mortalität und Resourcenverbrauch zu erwarten ist vermehrte Beachtung der Mikrozirkulation?! Island 1993, G.Heinz...still a way to go Litchfield, NT, Australien 1994, G.Heinz Page 20 20