Sepsis State of the Art. Dr. med. Marc Michot Medizinische Intensivstation Kantonsspital Aarau

Transkript

1 Sepsis State of the Art Dr. med. Marc Michot Medizinische Intensivstation Kantonsspital Aarau

2 Programm State of the Art Klinik Early Goal Antibiotika Flüssigkeit Blutdruck Hämoglobin

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6 Sensitivität Sensitivität Labor: Diagnose der schweren Sepsis vs SIRS 1 PCT CRP 1 IL-6 0 Laktat 0 1- Spezifität 1 0 PCT + klinische Diagnose klinische Diagnose allein 0 1- Spezifität 1 Müller B, et al. Crit Care Med (2000) 28: Harbarth S et al, Am J Respir Crit Care Med (2001) 164:

7 Diagnose der Sepsis mit PRESEPSIN CD-14 = Rezeptor mit hoher Affinität zu LPS/LPB (Makrophagen, Monocyten, Neutros) CD 14 LPS/LBP - Komplex werden in Zirkulation abgegeben -> soluble CD-14 -> Presepsin = Subtyp Bis jetzt nicht mit Klinik kombiniert Bo Liu, Crit Care 2013; 17:R244

8 Klinik Anamnese - auch längeres Zeitfenster vor Akutereignis - Beruf, Ausland, Tiere, Hobbies, Wasser Klinische Untersuchung - Zeichen der Sepsis - Infektfokus Vitalparameter Laborwerte (u.a. Lc, CRP,PCT, ABGA / Lactat) Diagnostik

9 Antibiotika Infektfokus suchen Kultivieren Antibiotika Sanieren

10 Überlebensrate - Zeitnahe effektive antibiotische Therapie 12% Mortalitätszunahme/h Kumar A, Crit Care Med 2006;34:

11 Konzept Antibiotika hit it early - hit it hard Akute / Chronische Niereninsuffizienz!!!

12 Deeskalation

13 O 2 -Insufflation bzw. AnalgoSedierung Intubation + Beatmung Zentraler Venenkatheter Invasive Blutdruckmessung Early Goal-Directed Therapy Monozenter, RCT, 263 Pat. schwere Sepsis od. sept. Schock Kreislaufstabilisierung 6h 8-12 mmhg ZVD <8mmHg Volumentherapie MAP <65 mmhg Vasopressoren 65 mmhg ScVO 2 <70% Bluttransfusion bis Hämatokrit 30% ScVO 2 <70% Inotropika 70% 70% nein Ziel erreicht? ja Therapie beibehalten, regelmäßige Neuevaluierung Rivers E et al. New Engl J Med 2001;345:

14 Early Goal-directed Therapy bei schwerer Sepsis und septischem Schock: Outcome Letalität LOS Krankenhaus 49, p=0.009 Vasopressoren Beatmung * p < Tage p=0.01 Krankenhaus 60-Tage p=0.03 Krankenhaus * - survivors Patienten (%) Tage EGDT Standard Rivers E et al. New Engl J Med 2001;345:

15 Early Goal-directed Therapy bei schwerer Sepsis und septischem Schock: Interventionen Ery-Konz. Interventionen erste 6 Std. * 12 Volumen (Liter) Vasopressor 8 Inotropika Beatmung * 4 * PAK h 7-72 h Patienten (%) Standard Rivers E et al. New Engl J Med 2001;345: * p < EGDT

16 13 Jahre später USA

17 OCTOBER 1, 2014 ARISE ; October 2014 AU + NZ ProMISe ; March 2015 ENG

18 ProCESS NEJM 2014;370:1683 Permanente zeitnahe Patientenneubeurteilung

19 USA

20 2000ml Protocolized Care of Early Septic Shock Volume / L ml E G D T St an da rd u s u a l EC Gabe Volumengabe frühzeitig RIVERS WIRD UMGESETZT

21 Randomized Trials of Early Goal Directed Therapy with Severe Sepsis / Septic Shock

22 Praxis Klinische Zeichen der Hypoperfusion u/o Laktat 4mmol/l - Kristalloide 30ml/kgKG, Infusionsdauer gemäss Klinik Repetitives Überprüfen der optimalen Volämie (6h +) - Klinische Gewebeperfusion - capillary refill - mottling - Kadiopulmonaler Status (+ TTE/ + PiCCO,LiDCO) - Fluid responsivness (Volumentrial / passiv leg-raise) - Laktatverlauf

23 Optimale Perfusion Hämodynamische Eckpunkte Arterieller Mitteldruck 65 mm Hg Diurese >0.5 ml/kgkg/h Laktat im Normbereich aktiver Volumentrial, Passive leg-raise PiCCO: HI, SVI, SVV, GEDI, ELWI TTE, Doppler Ultraschall Scv02>70%, Sv02> 65%, ZVD

24 Early Goal Usual Care Rivers hat massgeblich die Bedeutung der Diagnose Sepsis, die frühestmögliche Erkennung und Therapie herausgestellt 15 Jahre nach Rivers ist usual care nicht gleich usual care Heutiges Vorgehen ist grundlegend durch Rivers bestimmt, daher sind Vergleiche zwischen protocol based und non protocol based quasi nicht mehr möglich Weiterhin hohe Mortalität von ca. 30%, daher braucht es ein strukturiertes Vorgehen

25 Je 400 Pat. SAPS 50 SOFA S Tod od. Dialyse n. 90 Tag Pam < 70mmHg! p < 0.03

26 NaCl 0.9% oder HES (130/04) als Volumenersatz Australien/New Zealand, 32 IPSen: 7000 Patienten, gemischtes Patientengut Mehr RRT Kein Mortalitätsunterschied, aber.. NEJM 2012; 367:1901

27 Albumin 4% als safe Alternative? Australia/New Zealand, 16 Spitäler, 1218 Patienten mit Sepsis Intensive Care Med 2011;37:86 Albumin ist safe bezüglich MODS, bringt aber auch keinen Vorteil

28 ALBIOS Studie: Albumin >30g/l Kolloid-Onkotischer Druck Antioxidative und antiinflammatorische Eigenschaften Radikalfänger und NO Binder Puffer Design: 100 Intensivstationen in Italien 1818 Patienten mit Schwerer Sepsis > 18 Jahre, 2 Arme: Albumin> 30g/l substituiert als Albumin 20% und Kristalloide oder Kristalloide allein

29 P = 0.94

30 Kein Bilanzvorteil

31 SEPSISPAM / France Ziel MAP Ziel MAP Wieviel BD braucht der Patient? Braucht der Hypertoniker mehr BD als der Normotoniker?

32 p=0.57 p=0.74

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34 Hb > 7.0 g/dl : 1 Ec (0-3) Hb > 9.0g/dl : 4 Ec (2-7) Holst LB. NEJM 2014; 371:

35 Holst LB. NEJM 2014; 371:

36 Volumen / Vasopressoren Kristalloide/Albumin 4% = Volumen der Wahl HES = Nein Albumin 20% = bei übermässig Kristalloiden Initialer fluid challenge 30ml/kgKG Hb 70g/l Ziel Pam 65 mmhg Norepinephrin = Katecholamin der Wahl Vasopressin als Rescue-Katecholamin Dobutamin 20mcg/kg/min: tiefem HI und hohem Füllungsdruck; persistierende Hypoperfusion

37 Sepsis-Management 2016 «Early goal-directed therapy» (NEJM 2001 / 2014/2015) Anamnese / Klinik / Diagnostik Antibiotika Focussanierung Supportive Therapie aller Organsysteme Intensivierte Insulintherapie (NEJM 2001;345: / 2006;354:449-61) (Low dose Glucocorticoide ( NEJM 2008;358: )) add on Toraymyxin / Cytosorb Schwere Sepsis / Septischer Schock Zeit (0-6h h)

38 Time is myocard Time is brain Time is organ function tissue - perfusion