SEPSIS Therapie auf der Intensivstation

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1 SEPSIS Therapie auf der Intensivstation Sebastian Maier Schwerpunkt Internistische Notfall- und Intensivmedizin Universitätsklinikum Würzburg Einleitung Sepsis Definition: Invasion von Mikroorganismen und/oder ihrer Toxine in den Blutstrom zusammen mit der Reaktion des Organismus auf diese Invasion. Kriterien: I. Infektiöser Ursprung I. Nachweis eines infektiösen Ursprungs der Inflammation mindestens eines der folgenden Kriterien Kriterien: I. Nachweis eines infektiösen Ursprungs der Inflammation II. Nachweis einer systemischen inflammatorischen Wirtsreaktion (SIRS) III. Infektionsbezogene Organdysfunktion mikrobiologisch gesicherte Infektion klinisch gesicherte Infektion vermutete Infektion Bone et. al und Deutsche Sepsis Gesellschaft 1

2 Kriterien: II. SIRS II. Nachweis einer systemischen inflammatorischen Wirtsreaktion mindestens 2 der folgenden Kriterien Hypo- (<36 C) oder Hyperthermie (>38 C) Tachykardie (>90/min) Tachypnoe (>20/min) und/oder arterieller pco2 < 33mmHg und/oder maschinelle Beatmung Leukozytose >12.000/µl oder Leukopenie <4.000/µl und/oder Linksverschiebung >10% im Diff.-BB Kriterien: III. Organdysfunktion III. Infektionsbezogene Organdysfunktion mindestens eines der folgenden Kriterien Akute Enzephalopathie (reduzierte Vigilanz, Unruhe, Desorientiertheit, Delir) Thrombozytopenie (< /µl oder Abfall >30% in 24h) Arterielle Hypoxämie (pao2 <75mmHg bei RL oder pao2/fio2 <250mmHg) Arterielle Hypotension (syst.<90mmhg oder MAP <70mmHg über mind. 1h trotz adäquater Volumenzufuhr) Renale Dysfunktion (Urinausscheidung <0,5ml/kg/h trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder Anstieg des Serum-Kreatinins >2x über den Referenzbereich des jeweiligen Labors) Metabolische Azidose (Basendefizit >5,0mEq/l oder eine Plasma-Laktat- Konzentration >1,5x oberhalb des Referenzbereichs des jeweiligen Labors) Sepsis Diagnose der Sepsis to dos Klinik (Temp., Hämodynamik ) Sepsis liegt vor, wenn Kriterien I und II erfüllt sind Schwere Sepsis wenn Kriterien I+II+III I. Nachweis eines infektiösen Ursprungs der Inflammation II. Nachweis einer systemischen inflammatorischen Wirtsreaktion (SIRS) III. Infektionsbezogene Organdysfunktion Blutbild Labor (BZ, Lac, BGA, SVO 2 ) Blutkulturen Materialien vom Sepsis-Fokus - Sekrete der Atemwege - Wundabstriche - Liquor - Urin - Intraoperative Abstriche Biomarker - CRP - Procalcitonin (PCT) 2

3 BZ mg/dl oder BZ <215 mg/dl Ziel mg/dl BZ mg/dl oder BZ <200 mg/dl Ziel mg/dl Ziel BZ < 150 mg/dl Therapie der Sepsis ist individuell und im Fluss 3

4 Identifikation des Fokus Fokusidentifikation und Sanierung anstreben! Chirurgisch angehbarer Fokus? - OP SEPSIS Resucitation Bundle Dient der Stabilisierung = Therapieziele der ersten 6h SEPSIS Management Bundle Ein paar Worte zur Pathophysiologie der Sepsis - I Ein paar Worte zur Pathophysiologie der Sepsis - I Regionale Verändeungen des gefäßwiderstandes (Vasomotion) Präkapilläre Vasokonstriktion Myokard-Dysfunktion Verteilungsstörung Fehlverteilung von Fluss und Volumen Gewebshypoxie Intravasaler Volumenmangel Gefäßobstruktion Mikrothromben, Emboli Postkapilläre Vasokonstriktion (Pooling) Diffuses capillary-leakage Russel, J.A., NEJM 2006; 355:

5 Initialtherapie Initialtherapie innerhalb der ersten 6h bei Hypotonie oder erhöhtem Lactat ( 4mmol/l) ZVD 8-12 mmhg (12-15 mmhg bei Beatmung und eingeschr. LV-F) MAP 65 mmhg Urinausscheidung 0,5 ml/kgkg/h Primär Flüssigkeit Zentralvenöse SaO 2 70% bzw. gemischtvenöse SaO 2 65% Mehr Flüssigkeit EKs bei Hct<30% Katecholamine (Dobutamin falls HF< 100/min) Welche Flüssigkeit? As used in this study HES was harmful, and ist toxicity increased with accumulating doses Altes HES verwendet (HES 10% (200/0.5)) Je mehr HES um so höher die 90-Tage Mortalität und die Dialysepflichtigkeit Cut-Off: 20ml/kgKG/d Aber: 28- und 90-Tage-Mortalität war insgesamt statistisch nicht signifikant unterschiedlich Welche Flüssigkeit? Katecholamine welche? Ziel: MAP 65mmHg Kristalloine oder koloidale Flüssigkeiten möglich nach Ziel ZVD Flüssigkeit so lange geben, so lange die Hämodynamik verbessert wird Z.B.: 1000ml kristalline oder 500ml koloidale Lösung in 30min Cave: Überwässerung - Herzinsuffizienz Noradrenalin oder Dobutamin sind die Vasopressoren der Wahl Adrenalin oder Vasopressin sollten nicht als Katecholamine der 1. Wahl im septischen Schock gegeben werden Adrenalin dann, wenn Ansprechen auf Noradrenalin oder Dobutamin nicht ausreichend Low-dose Dopamin (Nierendosis) nicht empfohlen Dobutamin bei myokardialer Dysfunktion Wenn Katecholamine im Spiel, dann arterielle Druckmessung 5

6 Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie - Hit fast nach dem Tarragona-Prinzip Organdysfunktion 1. Look at your patient (Anamnese, Fokus) 2. Listen to your hospital (Resistenzlage) 3. Hit fast 4. Hit adequate 5. Get to the point (Gewebespiegel) 6. Focus, focus, focus (De-Escalation) Prognose Vor Aufnahme Station X ICU Wolke 7 Zeit Sandiumenge 2003, Int. Care. Med. 29: Antibiotikatherapie - Hit fast Antibiotikatherapie Mono- vs. Kombinationstherapie Überlebensrate Initialtherapie nach 30 min 82,7% Initialtherapie nach 60 min 77,2% Bei Patienten mit einem septischen Schock führt jede Verzögerung der Antibiotikatherapie um 1 h zu einer Erhöhung der Letalität um 5%. De-Eskalations- vs. Eskalationstherapie Kumar et al. CCM 2006 Kollef et al., Chest

7 Therapiedauer Steroide? Therapiedauer 7-10 Tage Re-Evaluation des antibiotischen Vorgehens nach 48-72h Längere Therapiedauer bei Patienten mit langsamer Response Focus, der nicht drainierbar ist Neutropenie oder Immunsuppression Speziellen Erkrankungen (Osteomyelitis, Endokarditis) Steroide in der Sepsis ja oder nein? Absetzen der AB bei anderer Ursache als Infektion A never ending story? Cave: 50% der BK sind negativ, auch mit infektiologischer Ätiologie Absetzen der AB nur nach klinischen Gesichtspunkten Steroide in der Sepsis Ups and Downs der letzten Zeit Steroide in der Sepsis Ups and Downs der letzten Zeit Used in Clinical Practice NO YES high-dose low-dose Used in Clinical Practice NO YES high-dose low-dose 2008 Weizmann (review) 1974 Schumer 1976 Sprung 1984 VA-Coop Bone 1987 Cronin Bollaert Lefering 1998 (meta_ analyses) Briegel 1999 Annane Surviving Sepsis 2002 Campaign 2004 Weizmann (review) 1974 Schumer 1976 Sprung 1984 VA-Coop Bone 1987 Cronin Bollaert Lefering 1998 (meta_ analyses) Briegel 1999 Annane Surviving Sepsis 2002 Campaign

8 Corticus Steroide in der Sepsis Hydrokortison ist das Steroid der Wahl, <300mg/d Fludrokortison (50µg p.o. /d) optional (bei Dexamethason ) Kein Einsatz von Hydrokortison bei Abwesenheit eines septischen Schocks außer die endokrinologische Anamnese macht es nötig (chronischer Steroidgebrauch COPD, Rheuma ) ggf. bei therapierefraktärer Hypotension - Schock ACTH-Test unnötig um Responder von Non-Respondern zu unterscheiden Ein paar Worte zur Pathophysiologie der Sepsis - II Antikoagulation? Heparin zur Thromboseprohylaxe UFH oder LMWH falls keine KI Aktiviertes Protein C (rhapc) - Xigris? Blutprodukte? FFP und AT-III? Russel, J.A., NEJM 2006; 355:

9 Was macht rhapc? Was macht rhapc? rhapc ist antithrombotisch antiinflamatorisch fibrinolytisch wirksam Bernhard, R., NEJM 2001; 344: Bernhard, R., NEJM 2001; 344: rhapc Bei sepsisinduzierter Organdysfunktion mit hoher Wahrscheinlichkeit für Tod, z.b.: APACE 25 (USA) Multiple Organdysfunktionen 2 keine Kontraindikationen prinzipiell gute Prognose wenn dann, dann baldmöglichst NICHT bei Patienten mit schwerer Sepsis mit niedriger Wahrscheinlichkeit für Tod, z.b: APACE 20 (USA) Nur eine Organdysfunktion Blutprodukte EKs wenn Hb<7g/dl Ziel 7-9g/dl (ggf. höher bei KHK, AMI ) Erythropoetin spielt keine Rolle Throbozytengabe bei: <5.000/µl /µl bei hohem Blutungsrisiko >50.000/µl wird benötigt für invasive Proceduren (OP) FFPs nur bei Blutungszeichen, nicht zur Laborkosmetik AT3-Substitution wird nicht empfohlen Klinische Entscheidung, individuelle Einzelfallentscheidung 9

10 Nierenersatzverfahren Wenn nötig dann ja und egal welches Kontinuierliche und diskontinuierliche Dialyseverfahren sind als gleichwertig anzusehen Ggf. bessere Verträglichkeit der kontinuierlichen Verfahren bei Kreislaufinstabilität Zusammenfassung Schnelle supportive Therapie (Flüssigkeit) Zügige Diagnosesicherung und Materialgewinnung mit nachfolgender zügiger Antibiotikagabe nach dem Taragona-Prinzip Optimierung des Zustandes durch Ausweitung der supportiven Therapie Atmung Hämodynamik - Mikrozirkulation Stoffwechsel Blut und Gerinnung Therapiekomponenten individuell anpassen Therapiekomponenten befinden sich im Fluss 10