Nierenersatztherapie in der Intensivmedizin Dr. med. Holger Fey 1

Transkript

1 Nierenersatztherapie in der Intensivmedizin Dr. med. Holger Fey 1

2 Keine conflicts of interest Dr. med. Holger Fey 2

3 Themen 1. Definition und Schweregradeinteilung der akuten Nierenschädigung (AKI) 2. Indikationen für die Nierenersatztherapie 3. Timing der Nierenersatztherapie bei AKI Dr. med. Holger Fey 3

4 Definition & Einteilung des AKI RIFLE 2004 AKIN 2007 KDIGO Dr. med. Holger Fey 4

5 Stadiumbasiertes AKI-Management Dr. med. Holger Fey 5 Ursache therapieren!!

6 Dialyseindikationen Indikationen Hyperkaliämie Richtwerte Dr. med. Holger Fey 6

7 Fall 1 Herr A. ist 62 Jahre. Seit ca. 4 Tagen besteht eine gastroenteritische Symptomatik mit Erbrechen und ausgeprägter Diarrhoe (ca. 10 Stühle/Tag). Er fühlt sich abgeschlagen und ist appetitlos; Schmerzen habe er aber nicht. Luftnot, Thoraxschmerzen und Dysurie werden verneint. Vorerkrankungen: KHK-3 (STEMI + PCI RIVA vor 6J.), art. Hypertonie, HLP, Ex-Nikotinabusus. Medikation: Bisoprolol 5 mg/d, Ramipril 5 mg/d, ASS 100 mg/d, Fluvastatin 40 mg/d, Eplerenon 50 mg/d. Vitalwerte: HF 60/min, RR 90/50 mmhg, Temperatur 37,5 C. Laborwerte: Kreatinin 2,5 mg/dl (Vorwert 0,9 mg/dl), Harnstoff 110 mg/dl, CRP 8 mg/dl, Leukozyten 10,5/nl, Hb 17,8 g/dl. BGA (arteriell): ph 7,25, HCO3-12 mmol/l, BE -12 mmol/l, po2 90 mmhg, pco2 28 mmhg, Na mmol/l, K + 7,0 mmol/l, Cl mmol/l. EKG: SR, LT, R-Verlust V1-3, keine spezifischen ERBS. Sono Abdomen: Nieren unauffällig, nicht gestaut; V. cava inferior kollabiert. Es erfolgt die Verlegung auf die IMC. Nach DK-Anlage entleeren sich ca. 200 ml konzentrierter, bernsteinfarbener Urin Dr. med. Holger Fey 7

8 Fall 2 Frau B. ist 76 Jahre und kommt in den frühen Morgenstunden eines Montags in Begleitung des Notarztes in die Notaufnahme. Nachts ist es beim Toilettengang zu einer Synkope gekommen. Am Vortag feierte die Schwester Geburtstag - es gab Erdbeertorte. Die Patientin klagt über Schwäche in den Beinen und mäßige Luftnot, Thoraxschmerzen werden verneint. Keine sichtbaren Verletzungen. Vorerkrankungen: Diabetes mellitus Typ 2b, arterielle Hypertonie, HLP, Adipositas, terminale Niereninsuffizienz (Dialysetherapie seit 5 Jahren). Vitalwerte: HF 45/min, RR 150/80 mmhg, Temperatur 36,5 C. Laborwerte: Kreatinin 6,5 mg/dl, Harnstoff 150 mg/dl, CRP 0,5 mg/dl, Hb 11,8 g/dl. BGA (arteriell): ph 7,35, HCO3-20 mmol/l, BE -4 mmol/l, po2 74 mmhg, pco2 37 mmhg, Na mmol/l, K + 6,5 mmol/l, Cl mmol/l. EKG: AV-junktionaler Ersatzrhythmus, LT, regelrechte R-Progression, etwas erhöhtes T. Es erfolgt die Verlegung auf die ITS. Nach DK-Anlage entleeren sich ca. 20 ml Urin. Die Patientin gibt an eine Restdiurese von ca. 200 ml/24h zu haben Dr. med. Holger Fey 8

9 TED-Frage Akutdialyse oder konservativer Therapieversuch (NaBic, Glucose/Insulin, Ionentauscher, Furosemid etc.). Wie würden Sie entscheiden? A) Akutdialyse in Fall 1 und Fall 2 B) Konservativer Therapieversuch in Fall 1 und Fall 2 C) Fall 1 konservativ, Fall 2 Akutdialyse D) Fall 1 Akutdialyse, Fall 2 konservativ E) weiß nicht Dr. med. Holger Fey 9

10 Dialyseindikation - Hyperkaliämie ESRD 1 (n = 43200) CKD (GFR < 60 ml/min) 2 (n = 55266) 5,1 1 Pun PH et al., Kidney Int 2011; 79(2): Luo J et al., CJASN 2016; 11: Dr. med. Holger Fey 10

11 Dialyseindikationen Indikationen Hyperkaliämie Hypervolämie Richtwerte Evaluation ab K + > 6,0 mmol/l Dr. med. Holger Fey 11

12 Dialyseindikation Hypervolämie Pathophysiologische Aspekte des AKI bei Sepsis Dr. med. Holger Fey 12

13 Dialyseindikation Hypervolämie Assoziation zwischen ZVD und septischem AKI 3 : Design: - retrospektiv, monozentrisch - chirurgische ICU-Patienten mit Sepsis - Patientenzahl: n = 137 > Messung innerhalb 24h nach Aufnahme von: ZVD, HZV, MAP, SvO 2 u.a. Ergebnisse: 69 Patienten hatten ein neues oder persistierendes AKI - assoziiert mit: ZVD (p = 0.002) 3 Legrand M et al., Critical Care 2013; 17(6): R278 Mortalität (p = ) Dr. med. Holger Fey 13

14 Dialyseindikation Hypervolämie Volumenüberladung bei kritisch Kranken mit RRT (FINNAKI-Studie) 4 : Design: Prospektive, multizentrische Kohortenstudie (n = 283) Ergebnis: Volumenüberladung (Zunahme des KG > 10%) führt zu 90-Tage-Mortalität (OR 2.6 nach Adjustierungen) invasive Beatmung + Sepsis < 10% des KG 68,6% > 10% des KG 40,8% 10 4 Vaara ST et al., Critical Care 2012; 16(5): R Dr. med. Holger Fey 14

15 Indikationen Hyperkaliämie Hypervolämie Dialyseindikationen Richtwerte Evaluation ab K + > 6,0 mmol/l Therapierefraktäres Lungenödem und/oder Gewichtszunahme > 10% Azidose metabolisch Evaluation ab ph < 7,15 Urämie Vor Eintreten urämischer Komplikationen (Perikarditis, Enzephalopathie, Koagulopathie) Dr. med. Holger Fey 15

16 Timing der Nierenersatztherapie AKI-Guideline KDIGO Dr. med. Holger Fey 16

17 Timing der Nierenersatztherapie Metaanalyse (15 Studien) 5 : Früher vs. später Dialysebeginn bei kritisch Kranken (28-day mortality) 5 Karvellas CJ et al., Critical Care 2011; 15(1): R72 OR 0.45 Überlebensvorteil bei frühem Dialysebeginn Dr. med. Holger Fey 17

18 Metaanalyse 5 : Timing der Nierenersatztherapie 5 Karvellas CJ et al., Critical Care 2011; 15(1): R72 aber was bedeutet früh? Dr. med. Holger Fey 18

19 AKIKI-Study 6 Timing der Nierenersatztherapie Design: - multizentrisch, randomisiert - Patientenzahl: n = Gaudry S et al., NEJM 2016; 375(2): Einschlusskriterien: AKI-Stadium 3 + Beatmung und/oder Vasopressoren früh: spät: - AKI-Stadium 3 - K +, ph - Lungenödem - BUN > 112 mg/dl - Oligurie > 72 h Ergebnisse: Kein Unterschied bzgl. 60T-Mortalität ( früh 48.5% vs. spät 49.7%) Dr. med. Holger Fey 19

20 AKIKI-Study Analyse der spät -Kohorte: - 49% erhielten keine RRT - 51% erhielten eine RRT Analyse der 60T-Mortalität: - früh : 48.5% - spät/rrt+ : 61.8% - spät/rrt : 37.1% Adäquate Diurese / RRT-: früher in der spät -Kohorte Fazit: Dialyse früh, aber nur wenn erforderlich! Timing der Nierenersatztherapie Dr. med. Holger Fey 20

21 Timing der Nierenersatztherapie AKI-Komplikationen vs. Dialysetrauma Hypervolämie Lungenödem Pleuraerguß Aszites Periphere Ödeme Perikarditis Enzephalopathie Koagulopathie Herzrhythmusstörungen metabolische und endokrine Veränderungen Immunmodulation Dialysezugangskomplikationen Antikoagulation, Blutverlust (Clotting) Elektrolytdysbalance (HRST) RR-Abfälle (repetetive ischämische Schädigung > AKI-Persistenz) Verluste durch Dialyse von: Antiinfektiva u.a. Medikamente Nährstoffe (AS, Mg 2+, Phosphat, Vitamine, Spurenelemente) Peptide (Insulin, Katechol., Zytokine) Osmolaritätsverschiebung (Hirnödem) Mediatoraktivierung durch Fremdoberfläche (Gerinnung, Komplement, Zytokine) Dr. med. Holger Fey 21

22 TED-Frage Welcher Parameter kann im Frühstadium des AKI am sensitivsten die Progredienz zu höheren AKI-Stadien bzw. einer Dialysebedürftigkeit vorhersagen? A) Kreatinin i.s. B) Harnstoff i.s. C) Spontandiurese pro Zeit D) 2-Stunden-Diuresemenge nach standardisiertem Furosemid-Stresstest E) Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) i.u Dr. med. Holger Fey 22

23 Timing der Nierenersatztherapie Furosemid-Stresstest 7 : - Retrospektive (n = 23) und prospektive (n = 54), multizentrische Studie - Einschlusskriterien: ICU-Patienten mit AKI I oder II - Primärer Endpunkt: Progression zu AKI III kein AKI III AKI III Methode: Furosemid-Bolus mg/kg Voraussetzungen: - Kein Volumenmangel - Baseline-eGFR > 30 ml/min 7 Chawla LS et al., Crit Care 2013; 17(5): R207 Ergebnis: Vorhersage von AKI III wenn 2h-Diurese < 200 ml (100 ml/h) (Sensitivität 87.1%, Spezifität 84.1%) Dr. med. Holger Fey 23

24 Timing der Nierenersatztherapie Furosemid-Stresstest vs. Biomarker 8 : 8 Koyner JL et al., JASN 2015; 26(8): Dr. med. Holger Fey 24

25 Timing der Nierenersatztherapie Aspekte des Entscheidungsprozesses: Diurese - Furosemid-Stresstest - Urinsediment Trends der Laborparameter: - Nierenretentionsparameter - ph ( permissive Hyperkapnie) - Elektrolyte ( Tumorlysesyndrom) Dialyse Volumenstatus: Ernährung / Medikamente Bilanzziel Lungenödem / IAP / KG Schwere und Prognose der Grunderkrankung Nicht-renale Organdysfunktionen Individuelle Entscheidung des erfahrenen Intensivmediziners Dr. med. Holger Fey 25

26 Indikationen Hyperkaliämie Hypervolämie Zusammenfassung Richtwerte Evaluation ab K + > 6,0 mmol/l Therapierefraktäres Lungenödem und/oder Gewichtszunahme > 10% Azidose metabolisch Evaluation ab ph < 7,15 Urämie Intoxikation mit dialysablen Substanzen Hyperkalzämie Vor Eintreten urämischer Komplikationen (Perikarditis, Enzephalopathie, Koagulopathie) Giftnotruf +/- (z.b. Lithium, Metformin, Carbamazepin etc.) Evaluation ab Gesamt-Ca 2+ > 3,5 mmol/l + Therapierefraktärität Dr. med. Holger Fey 26

27 Vielen Dank! Dr. med. Holger Fey 27

28 Spezialfall Laktatazidose Leitlinien-Empfehlung (Surviving Sepsis Campaign 2016): Basis dieser Empfehlung sind 2 Studien 9,10 : 9 Cooper DJ et al., Ann Intern Med 1990; 112(7): prospektive, randomisierte, verblindete Cross-over-Studie - Patientenzahl n = Dr. med. Holger Fey Mathieu D et al., Crit CareMed 1991; 19(11): prospektive, randomisierte, verblindete Cross-over-Studie - Patientenzahl n = 10 Keine Verbesserung der Hämodynamik durch NaBic-Gabe bei Laktatazidose mit ph 7.15

29 Spezialfall Laktatazidose Effekte der CRRT auf Blutdruck und Säure-Basen-Haushalt 11 : - Nested Kohortenstudie (n = 115) an 2 ICU s der RENAL-Studie 12 - RENAL-Studie: Multizentrische, kontrollierte, randomisierte Studie an ICU-Patienten (n = 1464) zur Evaluation der Auswirkungen verschiedener RRT-Intensitäten (25 vs. 40 ml/kg/h) auf Mortalität 12 Bellomo R et al., NEJM 2009; 361(17): ph / % Laktatazidose Korrelationskoeffizient zwischen BE und MAP: r = Bellomo R et al., Intensive Care Med 2013; 39(3): Fazit: - Hohe CRRT-Intensität > MAP + NA-Bedarf - Steigerung des ph / BE korreliert nicht mit MAP! Mögliche Alternativgründe: Effizientere Zytokinentfernung +/- Kühlung Dr. med. Holger Fey 29

30 Rationale Überlegung zur Laktatclearance durch Dialyse: I. Endogene Laktatclearance 13 [ml/min bei 75 kg (ml/kg/min)] - Gesunder Proband 900 (12.0) - Kardiogener Schock 720 (9.6) - Septischer Schock 810 (10.8) II. RRT-Laktatclearance [ml/min] - CVVH (42 ml/kg/h) CVVHDF ( ) Dr. med. Holger Fey 30 Spezialfall Laktatazidose 13 Revelly JP et al., Crit Care Med 2005; 33(10): Cheungpasitporn W et al., Clin Kidney J 2015; 8(4): Levraut J et al., Crit Care Med 1997; 25(1): Fazit: Endogene Clearance CRRT-Clearance - CRRT ist hinsichtlich Laktatentfernung ein ineffizientes Verfahren Laktatazidose alleine ist keine RRT-Indikation Ausnahme: Typ-B-Laktatazidose infolge Intoxikation (Metformin etc.)

31 AKIKI-Study Matching: SAPS III bei Randomisierung Timing der Nierenersatztherapie Ergebnis: Nicht-signifikante Trends bleiben bestehen Dr. med. Holger Fey 31

32 AKIKI-Study Timing der Nierenersatztherapie Dr. med. Holger Fey 32