Alter und Nierenersatztherapie Risikofaktoren für Outcome, Kosten/Nutzen beim hochbetagten

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1 Alter und Nierenersatztherapie Risikofaktoren für Outcome, Kosten/Nutzen beim hochbetagten Stefan Farese Nephrologie, Bürgerspital Solothurn Schweiz

2 Hintergrund Akutes Nierenversagen (ANV) auf ICU häufiges Ereignis starker RF: PaHentenalter,... Je nach Defini<on (RIFLE/AKIN Klassifika<on) % (miol. PaHentenalter 65 J) 40% bei > 80 J ca. 10% mit dialysepflichhgem ANV Steigende PopulaHon älterer Menschen 55% der ICU BeOentage für PaHenten>65 Jahre PaHenten >80 Jahre 13% Zunahme um 5.6%/Jahr Uchino et al. JAMA 2005 Akposso et al. Intensive Care Med 2000 Joannidis et al. Intensive Care Med 2009 Angus et al. Crit Care Med 2004 Bagshaw et al. Crit Care 2009

3 Besonderheiten beim Alten Menschen Risikofaktoren für die Entwicklung des ANV Betagter Mensch = Pa@ent ohne/ resp. reduzierten physiologischen Reserven aller Organsysteme Niere Massenverlust (Glomerulosklerose) Renaler Blubluss Renale VasokonstrikHon ZellproliferaHon/ReparaHon Kappel et al. Virchows Arcj A Pathol Anat 1980 Flieser et al. JASN 1993 LakaOa et al. Physiol Rev 1993

4 Besonderheiten beim Alten Menschen Risikofaktoren für die Entwicklung des ANV knock out der renalen

5 Besonderheiten beim Alten Menschen Risikofaktoren für die Entwicklung des ANV Chronopoulos et al. Intensive Care Med 2010

6 Besonderheiten beim Alten Menschen Ursachen des ANV bei betagten PaHenten Co Morbidität ObstrukHon (Prostata) in 35% Ursache eines ANV bei Jährigen Feest et al. BMJ 1993 Kardio renales Syndrom Ronco et al. Blood Purif 2009 Vorbestehende chronische Niereninsuffizienz ANV Risiko Medikamenten (iatrogen) Comorbidität ältere PaHenten als lebende chemistry sets Permpongkonsol Clin Intervent in Aging % der Iatrogenosen vermeidbar Mercier et al. Intensive Care Med 2010 Chirurgie Sepsis ANV je nach OperaHon in 7 31% Noor et al. Clin Geriatr Med 2008

7 Besonderheiten beim Alten Menschen Vorbeugung /Modifizierbare Faktoren/Früherkennung Hämodynamik (MAP > 65mmHg) Volumen Management Exogene Nephrotoxine KontrastmiOel InfekHon / Sepsis PerioperaHves Management Abdominale Druckverhältnisse Mechanische VenHlaHon... Chronopoulos et al. Intensive Care Med 2010 Herkömmliche Marker KreaHnin, Diurese begrenzte SensiHviät/ Spezifität Neue Marker CystaHn C NGAL KIM 1... Im klinischen Allatag noch nicht etabliert Cruz et al. Semin Dial 2011

8 Entscheidungsfindung zur Nierenersatztherapie beim betagten PaHenten mit ANV Nierenersatz oder palliahve Therapie? Profi<ert dieser konkrete Pa<ent von einer Nierenersatztherapie? OpHmaler Zeitpunkt des Dialysebeginns? Welches ist die geeignete Dialysemodalität? Wo sind am wenigsten Nebenwirkungen zu erwarten?

9 Nierenersatz (RRT) oder palliahve Therapie Komplexe, individuelle Entscheidung Wunsch des PaHenten? PaHentenverfügung? Idealerweise sollte Gesinnung des PaHenten bereits vor ICU Aufenthalt geklärt sein repehhve KommunikaHon notwendig Shared decision making PaHent, ganzes care team, Angehörige (falls PaHent nicht selber entscheiden kann) Seckler et al. Ann Intern Med 1998 Sulmasy et al. Ann Intern Med 1998 Erwartete Prognose (Mortalität, renales recovery )

10 Prognose bei dialysepflichhgem ANV Mortalität Inzidenz dialysepflichhges ANV auf ICU 4 40% Mortalität bis 30 80% Lines et al. Int J ArHf Org 2011 Chronopoulos et al. Intensive Care Med % bleiben DialysepflichHg (Spital ) Mortalität Studien mit erhöhter Mortalität bei betagten PaHenten Ishani et al. JASN 2009, Ali et al. JASN 2007, Uchino et al. JAMA 2005, Bagshaw et al. Crit Care 2005, Lines et al. Int J ArHf Organs 2011 Studien ohne Unterschied zu jüngeren PaHenten Pascual et al. J Am Geriatr Soc 1998, Lameire et al. NDT 1987 Druml et al. Clin Nephrol 1994 Akposso et al. Intensive Care Med 2000

11 Prognose bei dialysepflichhgem ANV Erholung der NierenfunkHon Hazard für chronische Niereninsuffizienz bei >67 Jahre mit ANV Verzögerte Erholung 41.2 bei ANV und CKD 13.0 für ANV ohne CKD ca 13% aller PaHenten nach ANV dauerhar dialysepflichhg Ishani et al. JASN 2009 SchmiO et al. AJKD 2008 Keine altersabhängigen Unterschiede bezüglich Erholung der NierenfunkHon Schiffl et al. NDT 2008

12 Prognose bei dialysepflichhgem ANV Erholung der NierenfunkHon Erhöhtes Risiko für chronisch dialysepflichhge Niereninsuffizienz bleibt bei PaHenten auch nach Erhohlung eines dialysepflichhgen ANV über Jahre erhalten! Wald et al. JAMA 2009

13 Prognose bei dialysepflichhgem ANV altersunabhängige Risikofaktoren Für die Gesamtprognose des PaHenten scheint der Status (kognihve Fähigkeiten, Ernährungsstatus, Co morbiditäten, Lebensqualität) vor der HospitalisaHon wichhger zu sein als das absolute Alter und der inihale Schweregrad der Erkrankung Boumendil et al. Intensive Care Med 2007 Irribarren Diarasarri et al. Intensive Care Med 2009 FunkHoneller Status mit einfachen scores (APACHE II, SF 36 Fragebogen ) oder sogar der Einzel Frage Would you say that your healthy is excellent, very good, good, fair or poor? abschätzbar! Ho^uis et al. Crit Care 2007

14 ANV Kosten/Kosten der Nierenersatztherapie ICU Kosten Kosten aus Spitalaufenthalt Folgekosten nach Entlassung aus dem Spital (durch Co Morbidität, iatrogene KomplikaHonen ) IHD besser Farese et. al ++ Kon@nuierliche Dialyseverfahren besser Metha et al. ++ Kosteneffizienz SelekHon der PaHenten mit den besten Chancen notwendig Lakshmipathi et al. Arch Intern Med 1995 Manns et al. ++ Vitale et al. ++ Srisawat et al. ++ Klarenbach et al. ++ Berbece et al. ++ James et al. Semin Dial 2011

15 OpHmaler Zeitpunkt für Dialysebeginn IndikaHon zum raschen Dialysebeginn gegeben bei Refraktärer Hyperkaliämie Hypervolämie Schwere metabol. Azidose Keine allgemeiner Konsens bezüglich Hming of dialysis bei ANV Keine spezifischen Empfehlungen für betagte PaHenten in der Literatur Macedo et al. Semin Dial 2011

16 OpHmaler Zeitpunkt für Dialysebeginn Prognose bei frühem vs spätem Dialysebeginn Datenlage RetrospekHv, was ist früh und was spät? Willkürliche cut off s von verschiedenen Markern/ Scores in verschiedenen Studien Unterschiedliche Dialysemodalität und dosis in verschiedenen Studien Macedo et al. Semin Dial 2011

17 OpHmaler Zeitpunkt für Dialysebeginn Prognose bei frühem vs spätem Dialysebeginn ANV Sugahara: N=28, Herzchirurgie, Urin ouput <30ml/h für 3h vs 20ml/h für 2h, Ueberleben nach 14d 86% vs 14% Sugahara et al. Hemodial Int 2004 Demirkilic und Elahi: Urin output < 100ml in ersten 8h nach Herzchirurgie Geringere Mortalität bei frühzeihgem Dialysebeginn Demirkilic et al. J Card Surg 2004 Elahi et al. Eur J Cardiothorac Surg 2009 Shiao: RIFLE Kriterien, Dialysestart bei R vs I oder F Hefere ICU und Spital Mortalität Shiao et al. Crit Care 2009 Basierend auf aktueller (häufig retrospek@ver) Evidenz scheint ein früher Dialysebeginn beim ANV prognos@sch sinnvoll

18 Therapie des ANV beim betagten PaHenten Welche Dialysemodalität? Intermi}erende Dialysetherapie (IHD) KonHnuierliche Therapieformen (meist CVVHDF oder CVVH)

19 Therapie des ANV beim betagten PaHenten Welche Dialysemodalität? Intermi`erende Therapieverfahren Alleiniger Flüssigkeitsentzug ++ Unkompliziertes ANV + ANV im MulHorganversagen + ++ ANV und Sepsis/sepHscher Schock ++ ANV mit HirndruckproblemaHk ++ ANV und Leberversagen ++ ANV bei Blutungsgefährdeten PaHenten ++ + ANV in MobilisaHonsphase ++ Hyperkaliämie ++ IntoxikaHonen ++ Kon@nuierliche Therapieverfahren AdapHert nach Kierdorf, Der Nephrologe 2011 Intermi`erende und kon@nuierliche Verfahren ergänzen sich und sollten komplementär angewendet werden

20 Therapie des ANV beim betagten PaHenten Welche Dialysedosis? KonHnuierliche Therapie Klassische Studie von Ronco et al. Lancet 2000 (CVVH) 20 vs 35 vs 45 ml/kgkg/h Bessere Prognose bei höherer Dosis der Resultate durch Saudan et al. Kidney Int 2006 (CVVH 25ml/kgKG/h vs CVVHDF 43ml/ kgkg/h)

21 Therapie des ANV beim betagten PaHenten Welche Dialysedosis? Intermi}erende Therapie Schiffl et al. NEJM 2002.aus dem klinischen Alltag. IHD täglich vs jeden 2 Tag Besseres PaHentenüberlegen in hochdosis Gruppe ATN Studie (Palevsky et al. NEJM 2008) IHD täglich vs jeden 2 Tag Kein Unterschied

22 Therapie des ANV beim betagten PaHenten KomplikaHonen der Nierenersatztherapie Hämodynamische Therapie assoziierte Häufigkeit Schweregrad bei älteren Pa<enten erhöht Chronopoulus et al. Intensive Care Med 2010 Hsieh et al. Int J Gerontol 2007 An@koagula@on assoziierte Komplika@onen Gefässzugang assoziierte KomplikaHonen Dialysekreislauf assoziierte KomplikaHonen (Temperaturverschiebungen, allergische ReakHonen auf Membran/Besteck) ErnährungskomplikaHonen (AS Verlust, Hypophosphatämie, Vitamine und Spurenelemente ) Shingarev et al. Semin Dial 2011

23 Therapie des ANV beim betagten PaHenten KomplikaHonen der Nierenersatztherapie Hämodynamik Hypotension 20 30% der IHD Behandlungen Volumenentzug, verzögerte Erholung der NierenfunkHon Bos et al. AJKD 2000 Elektrolyt und Osmolaritätverschiebungen Neurologische KomplikaHonen Subklinische myokardiale Ischämien kardiale DysfunkHon ( stunning des Myokards), nur teilweise reversibel, RF: Hypotension, hohes UltrafiltraHonsvolumen Burton et al. CJASN 2009

24 Therapie des ANV beim betagten PaHenten KomplikaHonen der Nierenersatztherapie Bei Verfahren immer und bei IHD meist notwendig bei erhöhter Blutungsneigung alter Heparin BlutungskomplikaHonen in bis zu 50%, Gefahr einer HIT Van de Wetering, JASN 1996, Martel et al. Blood 2005 LMW Heparin längere HWZ, kein Antagonist Danaparoid, Agatroban, Prostacyclin Regionale Citrat Reduzierte BlutungskomplikaHonen, bessere BiokompaHbilität Fischer et al. Hemodial Int 2007 Längere Filterlaufzeiten Bagshaw et al. Crit Care 2005, Monchi et al. Intensive Care Med 2004 Häufigere Laborkontrollen, Gefahr der Alkalose oder Azidose

25 Therapie des ANV beim betagten PaHenten KomplikaHonen der Nierenersatztherapie Citrat bei betagten sowohl bei IHD als auch Dialyse geeignet (persönliche Meinung)

26 Keypoints Das ANV bei betagten PaHenten auf der ICU ist ein zunehmendes Problem im klinischen Alltag Es stehen wirksame Massnahmen zur PrävenHon des ANV bei betagten PaHenten zur Verfügung Bei etabliertem ANV sollte nebst den Wünschen des Betroffenen die individuelle Prognose des PaHenten mioels validierten HilfsmiOeln (Scores, Fragebögen) abgeschätzt und diese als Entscheidungsgrundlage für weitere therapeuhsche SchriOe benutzt werden

27 Keypoints Lebensqualität, funkhoneller Status und Co Morbidität sind prognoshsch wichhger als das absolute PaHentenalter Sowohl intermi}erende als auch konhnuierliche Dialyseverfahren können mit spezifischen Vor und Nachteilen auch beim betagten PaHenten sicher eingesetzt werden Aufgrund der fehlenden physiologischen Reserven und dem vermehrten Aurreten von KomplikaHonen beim betagten PaHenten sollten alle DialyseintervenHonen mit besondere Vorsicht durchgeführt werden