Intensivierte Insulintherapie im interdisziplinären Team

Transkript

1 Intensivierte Insulintherapie im interdisziplinären Team Adelbert Bachlechner

2 Komplikationen der enteralen Ernährung Intensivierte Insulintherapie - Mechanismen Adelbert Bachlechner

3 Prospektive, randomisierte, offene, monozentrische Studie 1548 Patienten einer chirurgischen Intensivstation Intensivierte Insulintherapie Zielwert: Blutzucker mg/dl Konventionelle Insulintherapie Zielwert: Blutzucker mg/dl

4 Intensive Insulintherapie um den Blutzucker <110 mg/dl zu halten reduziert Mortalität t und Morbidität t an einer chirurgischen Intensivstation NEJM 2001;345;

5 ESICM 2005 Amsterdam Van den Berghe 2000 internistische Intensivpatienten Gleiches Studiendesign Mortalitätsreduktion wie bei chirurgischen Patienten

6 Intensive Insulintherapie bei internistischen Intensivpatienten: Reduktion der Morbidität: t: kürzere Liegedauer schnelleres Weaning Prävention von ANV Reduktion der Mortalität t bei Liegedauer ab 3d: Reduktion um 9,5% NEJM 2006;354;

7 Blutzuckerspiegel 13H1 von Beobachtungszeitraum: bis Patientenzahl: 1075 Blutzuckermessungen: 27667

8 Ziel der Beobachtung: Wieviel % der Zeit sind alle insulinabhängigen Patienten auf Blutzuckerwerte <110 mg/dl (Empfehlungen G. v. d. Berghe) bzw. <150 mg/dl (Empfehlungen der Surviving Sepsis Campaign) eingestellt? Wieviele hypoglykämische Ereignisse treten auf? Insulinverbrauch Änderungen nach Einführung eines Algorithmus

9 Methode: Dokumentation jedes gemessenen Blutzuckerwertes bei internistischen insulinabhängigen Patienten, die im Zeitraum von bzw. von (nach Algorithmuseinführung) auf 13H1 aufgenommen waren Dokumentation der zugeführten Insulinmenge pro h und deren Änderungen

10 Warum Normoglykämie? Mortalitätsrisiko auf der Intensivstation konnte um 46% reduziert werden Spitalsmortalität um 34% reduziert Risiko der genannten Komplikationen ist geringer

11 Blutzuckermessgerät Medtronic Minimed CGMS System Gold

12 Algorithmus zur Blutzuckereinstellung auf 13 H1 Zielbereich mg/dl Test Resultat Aktion Blutzucker bei Aufnahme messen BZ > 200 mg/dl BZ mg/dl BZ < 110mg/dl Start Insulin 4-5 IE/h Start Insulin 3-4 IE/h Kein Insulin, aber alle 4 h ABG

13 Test Resultat AKtion BZ alle 1-2h messen, bis Zielbereich erreicht ist BZ > 140 mg/dl BZ mg/dl BZ nahe Zielbereich Insulin um 1-2 IE/h steigern Insulin um 0,5-1 IE/h steigern Insulin um 0,1-0,5 IE/h adaptieren

14 Test Result Action BZ nahe Zielbereich Insulin um 0,1-0,5 IE/h adaptieren BZ konstant im Zielbereich Insulin belassen BZ alle 4-6 h messen BZ stark fallend BZ mg/dl Insulin auf die Hälfte reduzieren, in 1 h ABG Insulin um 0,5IE/h reduzieren BZ mg/dl BZ < 40 mg/dl Insulin stoppen, normale Glukosezufuhr sichern, in 1 h ABG Insulin stoppen, 100ml 33% Glucose geben, in 1 h ABG

15

16 Patientendatenmanagement

17

18 Resultate vor/nach Algorithmus vorher nachher BZ (mg/dl) (Median) Zeit unter 110 mg/dl (%) Zeit unter 150 mg/dl (%) (5-18) 75 (57-92) (25-63) 96 (91-100)

19 Resultate vor/nach Algorithmus vorher nachher n Tage BZ-Messungen Insulin (IE/d) Patienten mit Hypo (%) 1736 (5,39/d) 28 Range (1-132) 16, (5,64/d) 35 Range (0,5-149) 15,9

20 Medianer BZ/Pat. mit Hypo (%) 20, ,0 10, , Mediane Glukose (mg/dl) Patienten mit Hypo (%) 5,0 4, , , ,

21 Stichprobe April- 25.Juni Patienten 2371 BGAs Medianer BZ-Wert 114 mg/dl

22 Jahresverlauf des medianen BZ- Spiegels auf 13H Medianer BZ Jahr

23 Vorprogrammierte Blutzuckerschwankungen bei Gabe von Medikamenten (Hydrocortison,...) Fieber bestimmten Erkrankungen (Sepsis, Pankreatitis, Leberzirrhose,...) Ernährungspausen (OP, Erbrechen, Extubation, Mobilisation,...)

24 Insulintherapie Insulin wird ausschließlich i.v. verabreicht Verwendung von gentechnisch hergestelltem Insulin (100IE/ml) Injektionslösung: 50IE/50ml 0,9% NaCl in Perfusorspritzen

25 Praxis Blutzuckeranalysen haben zugenommen Insulinverbrauch ist angestiegen trotz klarer Richtlinien erfordert die Umsetzung Fingerspitzengefühl wurde großteils vom Pflegeteam übernommen Insulintherapie ist im Kommabereich Intensivpatient -> Insulinperfusor kein sc-insulin

26 Schwierigkeiten Der neue Intensivpatient richtig reagieren Probleme erkennen Interpretieren Hypo -Schuldgefühle klare Vorgabe -Normoglykämie

27 Zusammenfassung Die Sensibilität für normale Blutzuckerwerte auf 13H1 wurde geweckt, der zusätzliche Arbeitsaufwand wird hauptsächlich vom Pflegeteam übernommen, die nun versucht den Mittelweg zwischen Hypoglykämie und Hyperglykämie zu finden.

28 Vielen Dank für Ihr Ausharren!