Update Nephrologie. REUTLINGER UPDATE Innere Medizin Nils Heyne. Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten Universitätsklinikum Tübingen

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1 Update Nephrologie REUTLINGER UPDATE Innere Medizin 2013 Nils Heyne Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten Universitätsklinikum Tübingen

2 Update Nephrologie Akute Nierenschädigung (AKI) Chronische Niereninsuffizienz (CKD) Diagnostik und Beurteilung der Nierenfunktion Welcher Patient wann zum Nephrologen? Hot topics in der Nephrologie

3 Wie es im Lehrbuch steht A N kute Funktionsverschlechterung mit Azotämie rärenal / renal / postrenal Oligo-Anurie gefolgt von polyurischer Phase reversibel ute Prognose

4 Wie es im Lehrbuch steht A N kute Funktionsverschlechterung mit Azotämie rärenal / renal / postrenal Oligo-Anurie gefolgt von polyurischer Phase reversibel ute Prognose

5 Akute Nierenschädigung Amsterdam 2005 Acute kidney injury (AKI) Akut (innerhalb 48 h) einsetzende Nierenfunktionsverschlechterung aufgrund funktioneller oder struktureller Veränderungen und Zeichen der Nierenschädigung durch pathologischer Befunde in Blut, Urin, Histologie oder Bildgebung AKI ist ein Syndrom, keine Entität

6 AKIN - Kriterien akute Nierenschädigung Stadium SCrea Urinmenge I ΔS Crea fach < 0.5 mg/kg/h für 6h ( 0.3 mg/dl oder 25 µmol/l) II Δ S Crea > fach < 0.5 mg/kg/h für 12h III Δ S Crea > fach oder > 4 mg/dl (354 µmol/l) Nierenersatztherapie < 0.3 mg/kg/h für 24h Mehta et al, Crit Care 2007

7 Akute Nierenschädigung Weltweite Metaanalyse 154 Studien 3.59 Mio Patienten 89% stationäre Patienten kumulative Inzidenz Erwachsene 21.6 % ( ) Kinder 33.7 % ( ) assoziierte Mortalität Erwachsene 23.9 % ( ) Kinder 13.8% ( ) Susantitaphong P, Clin J Am Soc Nephrol 2013

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9 Renale Prognose nach AKI RR CKD 8.8 ( ) RR ESRD 3.1 ( ) n = 13 Studien, 1.47 Mio Patienten Coca SG, Kidney Int 2012

10 Renale Prognose nach AKI RR Chronische Niereninsuffizienz 8.8 ( ) AKI Stadium I 2.0 ( ) AKI Stadium II 3.3 ( ) AKI Stadium III 28.2 ( ) RR Dialysepflichtigkeit 3.1 ( ) AKI Stadium I 2.3 ( ) AKI Stadium II 5.0 ( ) AKI Stadium III 8.0 ( ) Coca SG, Kidney Int 2012

11 Akute Nierenschädigung In der Regel ausreichende Erholung der Nierenfunktion 50 % mit (sub)klinischen Zeichen der Nierenschädigung (GFR, Albuminurie, Konzentrationsdefekt), salzsensitive art. Hypertonie deutlich erhöhtes Risiko für CKD und ESRD AKI 1. LJ: Progression zu ESRD in jungem Erwachsenenalter? Geringe Δ SCrea große prognostische Implikation

12 ? AKI ist eine Systemerkrankung Grams & Rabb, Kidney Int 2011

13 ? Wir sind zu spät! - träger Parameter - viele Einflussfaktoren - kreatininblinder Bereich

14 Biomarker und Prognose 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s Akuter Myokardinfarkt LDH Myoglobin CK-MB Troponin T Troponin I risikoadaptierte und frühinterventionelle Therapie 50% Mortalität

15 Biomarker und Prognose Akuter Myokardinfarkt Akute Nierenschädigung 1960s LDH Serum-Kreatinin 1970s Myoglobin Serum-Kreatinin 1980s CK-MB Serum-Kreatinin 1990s Troponin T Serum-Kreatinin 2000s Troponin I Serum-Kreatinin risikoadaptierte und frühinterventionelle Therapie 50% Mortalität best supportive care kaum verbesserte Mortalität

16 Biomarker der AKI Markerproteine der AKI β 2 -MG PAF α 1 -MG IL-6 ADBP IL-8 RBP IL-18 cystatin C KIM-1 β-nag NHE3 α / π-gst NGAL AAP fetuin A AP actin n = 71 peak S Crea Kein AKI AKI Mishra et al, Lancet (2005)

17 NGAL und AKI Notaufnahme, n = 635 Cutoff bei 130 ng/ml Sensitivität 0.90 ( ) Spezifität ( ) (95% Konfidenzintervall) Cutoff bei 85 ng/ml Sensitivität 0.93 ( ) Spezifität 0.98 ( ) (95% Konfidenzintervall) n = 635 Nickolas et al.: Ann Int Med 2008

18 Nachsorge nach AKI n = Harel Z, Kidney Int 2013

19 Chronische Niereninsuffizienz CKD Stadium egfr G1 >90 ml/min/1.73m² G ml/min/1.73m² G3a ml/min/1.73m² G3b ml/min/1.73m² G ml/min/1.73m² G5 <15 ml/min/1.73m²

20 Chronische Niereninsuffizienz K CKD U GFR A KDIGO Chronic Kidney Disease 2013

21 Nephroprotektion K B RAS B Vermeidung Nephrotoxizität

22 Nephroprotektion K B RAS B Vermeidung Nephrotoxizität Hsu et al, Arch Int Med 2005

23 Nephroprotektion K B Blutdruckziele RAS B Vermeidung Nephrotoxizität Keine UAE UAE > 30 mg/24h < 140/90 mmhg < 130/80 mmhg KDIGO CKD 2013 Keine RF < 140/90 mmhg Diabetes < 140/85 mmhg ESH-ESC Guideline 2013

24 Glomeruläre Hämodynamik RAAS Blockade: - Efferente Vasodilation - Abnahme glomerulärer Kapillardruck und Hyperfiltration - Reduktion Proteinurie R a Ang II R e - Kombinierte RAAS Blockade nicht empfohlen (ONTARGET, ORIENT, ALTITUDE)

25 Diagnostik Nierenfunktion Formeln 1976 Cockroft-Gault 1999 MDRD 2009 CKD-EPI 2008 Cystatin C 2012 BIS1 und 2

26 Diagnostik Nierenfunktion 1976 Cockroft-Gault 1999 MDRD 2009 CKD-EPI Surrogatformel für Creatininclearance mit zunehmender Niereninsuffizienz eingeschränkt verwendbar unterschätzt GFR bei älteren Patienten und schlanken Patienten 2008 Cystatin C 2012 BIS1 und 2 GFR = (140 - Alter) * KG * 0.85 (w) / 72 * SCr Cockroft & Gault, Nephron 1976

27 Diagnostik Nierenfunktion 1976 Cockroft-Gault 1999 MDRD 2009 CKD-EPI 2008 Cystatin C Standardformel zur Abschätzung der GFR leitlinienbasiert große Verbreitung adäquate Ergebnisse < 60 ml/min/1.73 m² unterschätzt die GFR > 60 ml/min/1.73 m² und bei Adipositas 2012 BIS1 und 2 GFR = 186 * SCr * Alter * (AA) * (w) Levey AS, Ann Intern Med 1999

28 Diagnostik Nierenfunktion 1976 Cockroft-Gault 1999 MDRD 2009 CKD-EPI 2008 Cystatin C präzisere Abschätzung der GFR im Bereich > 60 ml/min/1.73 m² leitlinienbasiert (2013) korrektere epidemiologische Aussage bessere Risikoprädiktion (kardiovaskuläres Risiko) 2012 BIS1 und 2 GFR = 141 * min(scr/k,1) a * max(scr/k,1) * Alter * (AA) * (w) Levey AS, Ann Intern Med 2009

29 Diagnostik Nierenfunktion 1976 Cockroft-Gault 1999 MDRD 2009 CKD-EPI 2008 Cystatin C alternativer Filtrationsmarker kreatininunabhängig / Kombinationsformel leitlinienbasiert (2013) verbesserte Präzision und Risikoprädiktion gegenüber kreatininbasierten Formeln standardisiert gute Vergleichbarkeit 2012 BIS1 und 2 GFR = * ( * std Scys) * Alter * 1.06 (AA) Stevens LA, Am J KIdney Dis 2008

30 Diagnostik Nierenfunktion 1976 Cockroft-Gault 1999 MDRD 2009 CKD-EPI 2008 Cystatin C Entwicklung für Patienten > 70 Jahre validiert an Iohexol-Clearance Kreatinin (BIS1) ± Cystatin-basiert (BIS2) präzisere Abschätzung der GFR bei älteren Patienten 2012 BIS1 und 2 BIS1 BIS2 GFR = 3736 * SCr * Alter * 0.82 (w) GFR = 767 * Cystatin C * SCr * Alter * 0.87 (w) Schaeffner ES, Ann Intern Med 2012

31 Diagnostik Nierenfunktion 1976 Cockroft-Gault 1999 MDRD gut (< 60 ml/min/1,73 m²) 2009 CKD-EPI 2008 Cystatin C bevorzugt 2012 BIS1 und 2 > 70 Jahre

32 Screening auf Nierenerkrankungen Urinstreifentest Proteinurie und Hämaturie bei Diabetikern zusätzlich Test auf Mikroalbuminurie ( mg/gcrea, mg/24h) Bei Risikopatienten (> 65 Jahre, Diabetes, Hypertonie) jährlich

33 Einbindung des Nephrologen Proteinurie / Mikroalbuminurie in 2 Bestimmungen Hämaturie / Erythrozyturie Verschlechterung der Nierenfunktion (> 5 ml/min/1.73 m² / Jahr) oder morphologischen Veränderungen Hereditäre Nierenerkrankungen in der Familie Arterielle Hypertonie > 3 Medikamente (RR über 140/90 mmhg) Z.n. akuter Nierenschädigung CKD und egfr < 45 ml/min/1.73 m² ohne Risikofaktoren CKD und egfr < 60 ml/min/1.73 m² mit o.a. Risikofaktoren

34 Hot topics Myelom und Cast Nephropathie Extrakorporale Leichtkettenelimination 1 Erholung der Nierenfunktion 0,8 0,6 0,4 0,2 Heyne et al., Ann Haematol Zeit (Tage)

35 Hot topics ANCA assoziierte Vaskulitiden B-Zell Therapie zur Induktion anstelle Cyclophosphamid

36 Hot topics atypisches HUS Terminale Komplementblockade Legendre C et al., N Engl J Med (2013)

37 Vielen Dank! Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten Eberhard-Karls-Universität Tübingen