(Sub)akuter Kreatininanstieg wie weiter? Prof. Thomas Fehr
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- Lilli Bader
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1 Klinik und Poliklinik für Innere Medizin Lunch-Symposium Medizin kompakt Fall-basierte Praxis-Fortbildungen mit Lunch-Apéro im Dick and Davy (Sub)akuter Kreatininanstieg wie weiter? Prof. Thomas Fehr Chefarzt Innere Medizin Kantonsspital Graubünden
2 Konzept der akuten Nierenschädigung Acute Kidney Disease Chronic Kidney Disease Acute Kidney Injury Acute on chronic kidney disease Konzept Acute kidney disease (functional) Acute kidney injury (structural) Kidney Int Suppl 2012
3 FALL 1 SARKOSINÄMIE
4 Kalbermatter, Swiss Med Forum 2007 Kreatininmessung mit Trockenchemie Sarkosin +
5 Sarkosinämie Sarkosinämie Angeborene Stoffwechselstörung: Defekt der Sarkosindehydrogenase Automosomal-dominant vererbt (Chromosom 9) Umwandlung von Sarkosin in Glycin blockiert erhöhte Spiegel im Urin (höchstwahrscheinlich) kein Krankheitswert Unser Patient: Analyse im Aminosäurenlabor des Kispi ZH Kalbermatter, Swiss Med Forum 2007
6 Take home message Pathologische Laborwerte immer hinterfragen!
7 FALL 2: TUBULOINTERSTITIELLE NEPHRITIS
8 Kellum, Crit Care 2013 Abklärungsschritte bei AKI (I) PRERENAL 1 History / ECV estimation Ultrasound POST- RENAL 2
9 Kellum, Crit Care 2013 Abklärungsschritte bei AKI (II) Urinary sediment Prot /Krea Differential CBC Renal biopsy INTRARENAL 3 Acute tubular necrosis
10 Akute entzündliche Nierenerkrankungen Akute Glomerulonephritis/Vaskulitis Proteinurie (Albumin; oft > 1 g/24 h) Mikrohämaturie mit Akantozyten (glomeruläre Erythrozyten) Erythrozytenzylinder = aktives Sediment Akute tubulointerstitielle Nephritis Proteinurie (LMW; meist < 1 g/24 h) Sterile Leukozyturie; (Eosinophile) Leukozytenzylinder Mikrohämaturie im Hintergrund (wenn vorhanden: nicht glomerulär)
11 Akute tubulointerstitielle Nephritis: Ursachen Drugs, drugs, drugs Weniger Antibiotika Mehr PPI und NSAR (Valluri, Q J Med 2015) Seltene Ursachen Infektionen (viral) Systemerkrankungen (Sarkoidose, Sjögren, IgG4) Maligne Infiltration
12 Akute tubulointerstitielle Nephritis: Ursachen Drugs, drugs, drugs Weniger Antibiotika Mehr PPI und NSAR (Valluri, Q J Med 2015) Seltene Ursachen Infektionen (viral) Systemerkrankungen (Sarkoidose, Sjögren, IgG4) Maligne Infiltration
13 Akute tubulointerstitielle Nephritis: Therapie Ursachenbehandlung Medikamente stoppen!!! (Infektion oder Systemerkrankung behandeln) Unspezifische antiinflammatorische Therapie Kortikosteroide Keine randomisierten Studien; beste retrospektive Arbeit: Gonzales et al (Kidney International 2008)
14 Take home message Protonenpumpeninhibitoren sind nicht harmlos! e.g. deutliche Zunahme der akut interstitiellen Nephritis
15 FALL 3: GOODPASTURE
16 Glomeruläre Syndrome Asymptomatische Urinbefunde Nephrotisches Syndrom Nephritisches Syndrom +/- +/- Nein Nein Syndrom Hämaturie Proteinurie Hypertonie Niereninsuffizienz +/- +++ (> 3.5 g/24 h) +/- +/ /- Rasch progrediente Glomerulonephritis (RPGN) Chronische Glomerulonephritis (akut innert Tagen / Wochen) ++ (chronisch)
17 Nephritisches Syndrom Definition Aktives Sediment : Mikrohämaturie mit dysmorphen Erythrozyten (> 5 % Akanthozyten) Erythrozytenzylinder Arterielle Hypertonie Nicht nephrotische Proteinurie Niereninsuffizienz, evtl. Oligurie
18 Spektrum Glomerulopathien I Gesund Nephrotisch Gesund Nephritisch Nephrotisch Nephritisch
19 Spektrum Glomerulopathien II Cohen & Wüthrich, Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten Kap. 14, 21. Auflage 2017
20 EPGN RPGN Histologie Klinisches Bild Extrakapillär-proliferative Glomerulonephritis (EPGN) Entzündliche Infiltrate Halbmonde Rasch-progrediente Glomerulonephritis (RPGN) Nephritisches Syndrom Akutes Nierenversagen: rasch sich verschlechternde Nierenfunktion (über Tage bis Wochen)
21 Drei Gruppen von EPGN / RPGN Anti-GBM- RPGN Immunkomplex- RPGN ANCA-assoziierte Vaskulitiden - Ohne Lungenbeteiligung - Mit Lungenbeteiligung = Goodpasture-Syndrom - Postinfektiös - Systemischer Lupus - Schönlein-Henoch / IgA ( IgA-Nephritis mit rapid progressivem Verlauf) - Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener) - Mikroskopische Polyangiitis - Churg-Strauss Syndrom
22 Unterscheidung mittels Immunfluoreszenz Anti-GBM-RPGN Immunfluoreszenz positiv: Lineare Ablagerung von IgG an der GBM Immunkomplex- RPGN Immunfluoreszenz positiv: Granuläre Ablagerung von Immunkomplexen ANCA-Vaskulitiden Immunfluoreszenz negativ (pauci-immun)
23 Therapieprinzip INDUKTIONSTHERAPIE Kortikosteroide Cyclophosphamid (IV, PO) 6 Monate ERHALTUNGSTHERAPIE Kortikosteroide Azathioprin 18 Monate ANCA Vaskulitis Goodpasture-Syndrom ANCA Vaskulitis
24 Take home message Bei Antibiotika-resistenter Pneumonie an pulmo-renales Syndrom denken Kreatininbestimmung
25 FALL 4: AKUTE TUBULUSNEKROSE
26 50 % Akute Tubulusnekrose AKI Ursachen im Spital - ischämisch, septisch, toxisch 20 % Prärenales Nierenversagen 15 % Acute on chronic Nierenversagen - Was ist akut? - Was ist chronisch? 10 % Postrenales Nierenversagen 5 % Alle übrigen Ursachen - Vaskulitis, Glomerulonephritis, interstitielle Nephritis, TTP/HUS etc.
27 AKI / ATN: Risiken erkennen! Kellum, Crit Care 2013
28 Take home message Akute Tubulusnekrose Risikoassessment und Prävention! (Volumen, Medikamente, Kontrastmittel)
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