Purpura Schönlein-Henoch T. Hospach, G. Klaus

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1 publiziert bei: AWMF-Register Nr. 027/064 Klasse: S1 Leitlinie der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie und der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Purpura Schönlein-Henoch T. Hospach, G. Klaus Krankheitsbezeichnung Purpura Schönlein-Henoch Henoch- Schönlein Purpura Anaphylaktoide Purpura Vorbemerkung Die Purpura Schönlein Henoch (PSH) ist die häufigste Vaskulitis des Klein- und Schulkindes. Eine bei Kindern unter 2 Jahren auftretende Variante wird als akutes infantiles hämorrhagisches Ödem oder Seidlmayer Kokardenpurpura bezeichnet. Hierbei treten die urtikariellen-makulösen Effloreszenzen sowohl im Bereich der Extremitäten als auch der Gesichtshaut auf; Organmanifestationen an Nieren und Bauchorgane sind seltener. Definition Die Purpura Schönlein-Henoch (PSH) ist eine Vaskulitis mit Befall der kleinen Gefäße vor allem der Haut, des Gastrointestinaltrakts und der Glomeruli mit überwiegend IgA-haltigen Immunablagerungen. Klassifikation Kriterien zur Klassifikation der kindlichen Purpura Schönlein-Henoch (Ozen, Pistorio et al.) Palpable Purpura oder Petechien (obligates Kriterium) vorwiegend der lageabhängigen Extremtitäten plus 1 der folgenden Kriterien (Sensitivität 100, Spezifität 87 %). 1. Bauchschmerzen: Diffuse akut beginnende kolikartige Bauchschmerzen. Mögliche weitere Manifestation: Invagination, Hämatochezie. 2. Histopathologie: typische leukozytoklastische Vaskulitis mit überwiegend IgA- Ablagerungen oder proliferative Glomerulonephritis mit überwiegend IgA- Ablagerungen Seite 1 von 6

2 3. Arthritis oder Arthralgie: akuter Beginn 4. renale Beteiligung: Proteinurie (> 0,3 g/24 h) oder > 30 mmol/mg der Albumin/Creatinin Ratio im spontanen Morgenurin. Hämaturie oder Erythrozytenzylinder (> 5/Gesichtsfeld) oder Erythrozyten >=2 + im Urinstix. Leitsymptome Klinisch imponiert die palpable Purpura im Bereich der lageabhängigen Extremitäten oder des Gesäßes. Neben der Haut tritt häufig eine abdominelle Manifestation mit kolikartigen Bauchschmerzen ggf. mit Übelkeit, Erbrechen und blutigen Stühlen auf. Gelegentlich kann es zu einer Invagination kommen. Arthralgien und/oder Arthritiden finden sich häufig. Die Patienten sind a- oder subfebril und wirken meist nicht sehr krank Diagnostik Die Diagnose wird klinisch anhand der o.g. Kriterien gestellt. Zielsetzung diagnostischer Verfahren Ausschluss anderer Erkrankungen sowie Evaluierung der Schwere und des Ausmasses der Erkrankung. Gebräuchliche Auswahl diagnostischer Verfahren Blutbild, Urinstatus, Blutdruckmessung (III A). Bewertung diagnostischer Verfahren (alle III A) Bei Fieber zusätzlich Bestimmung von BSG, CRP; bei positivem Urinstatus: Mikroskopie, Serumcreatinin, Serumalbumin, 24 h Sammelurin. Bei Sugillationen zusätzlich Quick, PTT. Bei unklarem Hautbefund zur Differenzierung gegenüber anderen Vaskulitiden IgA, ANCA, ANA. Bei V.a. eine primär abdominell beginnende PSH kann ein Test auf okkultes Blut, sowie die Bestimmung des Gerinnungsfaktors XIII aufschlussreich sein. Eine Sonografie des Abdomens bei Bauchschmerzen zur Verifizierung einer Darmwandblutung oder Invagination. Zur Abgrenzung einer septischen Arthritis ist eine Sonografie ggf. auch MRT des betroffenenen Gelenkes ratsam. Bei V.a. pulmonale Hämorrhagie: Rö-Thorax, bzw. CT Thorax, bei V.a. ZNS Blutung: MRT Schädel. Bei schmerzhafter Hodenschwellung: Sonografie (inklusive Doppler) z.a. Hodentorsion. Die Indikation für eine Nierenbiopsie wird bei folgender Konstellation empfohlen: Proteinurie >2g/g Kreatinin, die länger als 4 Wochen persistiert, nephrotisches Syndrom, nephritisches Syndrom, Verschlechterung der Nierenfunktion (III A). Eine Biopsie der Haut ist nur in Ausnahmefällen erforderlich zur Abgrenzung anderer Vaskulitiden oder Pannikulitiden (atypischen Hautbefunde wie Knoten oder Nekrosen) oder bei schwerer Organbeteiligung wie einer pulmonalen Hämorrhagie, einer ZNS Beteiligung oder bei Erkrankungen von Adoleszenten sowie dem laborchemischen Nachweis von antineutrophilen cytoplasmatischen Antikörpern (ANCA). Seite 2 von 6

3 Ausschlussdiagnostik Je nach Manifestation der Erkrankung (s.o): Gerinnungsstörungen, Sepsis, andere Vaskulitiden; septische Arthritis. Nachweisdiagnostik Keine Entbehrliche Diagnostik Bei typischer Ausprägung ist eine Hautbiopsie nicht notwendig. Diagnostik und Therapie durch wen Bei unkomplizierten Verläufen kann die Diagnose und symptomatische Therapie durch den/die Kinderarzt/Kinderärztin erfolgen. Bei Bauchschmerzen, Fieber, schmerzhafter Arthritis, schlechtem Allgemeinzustand, atypischem Exanthem, Alter > 2 Jahren sowie Adoleszenz (schwerer Verlauf möglich) ist eine stationäre Überwachung ratsam. Ebenso bei Proteinurie, Makrohämaturie, Ödemen, erhöhtem Serumcreatinin, arterieller Hypertonie; in diesen Fällen ist das Hinzuziehen eines pädiatrischen Nephrologen zu empfehlen. Therapie Kausale Therapie Nicht möglich Symptomatische Behandlung Eine grundsätzliche Immobilisierung ist nicht notwendig. Bei ausgeprägter Organbeteiligung kann diese allerdings empfehlenswert sein (III B). Medikamentöse Therapie Bei muskuloskelettalen Schmerzen ist die Gabe von Paracetamol sowie bei unzureichender Wirkung nichtsteroidalen Antiphlogistika (Ibuprofen, Naproxen) indiziert. (III A). Bei starken Bauchschmerzen können Kortikosteroide die Schmerzdauer verkürzen (II A). Tendenziell kann dadurch auch eine Invagination verhindert werden. Üblicherweise ist eine Prednisondosis mit 2 mg/kg KG für die Dauer von 1 Woche mit anschließendem Ausschleichen über einen Zeitraum von 1-2 Wochen ausreichend (III A). Steroide sind nicht wirksam zur Prävention einer Nierenbeteiligung. Im Fall einer über 6 Wochen persistierenden kleinen Proteinurie (< 2g/g Kreatinin) ist eine Therapie mit einem Seite 3 von 6

4 ACE-Hemmer oder einem Angiotensin 1-(AT-1) Rezeptorantagonisten zu erwägen (III B). Ab einer Proteinurie grösser 2g/g Kreatinin mit oder ohne Einschränkung der GFR ist eine perkutane Nierenbiopsie indiziert. Bei großer Proteinurie, nephrotischem, nephritischem oder nephrotisch-nephritischem Syndrom und proliferativer Histologie (Klasse III-IV) ist der Einsatz von hochdosierten Steroiden (Prednison, Methylprednisolon) zu erwägen. Dabei werden 3 Steroidpulse (Prednisolon mg/m 2 an alternierenden Tagen) gefolgt von oralem Prednison (30 mg/m 2 /d für 4 Wochen) in absteigender Dosierung, (ab Woche 5 30mg/m 2 jeden 2.Tag, ab Woche 9 15mg/m 2 jeden 2. Tag für 2 Wochen) über ca. 12 Wochen appliziert (IIIB) Bei ausgeprägter Halbmondbildung über 75% in der Nierenhistologie ist der Einsatz von Cyclophosphamid zu empfehlen (III B). Auch Azathioprin, Cyclosporin A, Mycophenolsäure oder Plasmapherese im Falle rapid progressiver Glomerulonephritis sind erwägenswert (jeweils III B). Interventionelle Therapiemaßnahmen Sonografisch gesteuerte hydrostatische Devagination Chirurgische Therapiemaßnahmen Bei therapierefraktärer Invagination, Darmperforation, Hodentorsion. Rehabilitation Meist nicht erforderlich Nachsorge Urinstatus und Blutdruckmessung (auch ohne Zeichen einer Nephritis) über 3 (- 6) Monate. In den ersten 4 Wochen 1-2 wöchentliche Kontrolle, danach 1 x /Monat (III A). Bei persistierender kleiner Proteinurie und bei allen schwereren Formen der renalen Beteiligung im Rahmen einer PSH sind Verlaufskontrollen entsprechend der Klinik erforderlich, selbst bei Remission aber für mindestens 5 Jahre (III B). Da Frauen nach durchgemachter PSH in der Schwangerschaft ein höheres Risiko für Nierenschäden aufweisen sollte in dieser Zeit ein adäquates Monitoring (1 x /Monat) stattfinden (III A). Literatur (Jauhola, Ronkainen et al.; Niaudet and Habib 1998; Scharer, Krmar et al. 1999; Gardner- Medwin, Dolezalova et al. 2002; Chang, Yang et al. 2005; Narchi 2005; Dillon 2006; Ronkainen, Koskimies et al. 2006; Weiss, Feinstein et al. 2007; Gibson, Amamoo et al. 2008; Hospach, Klaus et al. 2008; Tizard and Hamilton-Ayres 2008; Chartapisak, Opastiraku et al. 2009; Weiss, Klink et al. 2009) Seite 4 von 6

5 Chang, W. L., Y. H. Yang, et al. (2005). "Renal manifestations in Henoch-Schonlein purpura: a 10-year clinical study." Pediatr Nephrol 20(9): Chartapisak, W., S. Opastiraku, et al. (2009). "Prevention and treatment of renal disease in Henoch-Schonlein purpura: a systematic review." Arch Dis Child 94(2): Dillon, M. J. (2006). "Vasculitis treatment - new therapeutic approaches." Eur J Pediatr 165(6): Gardner-Medwin, J. M., P. Dolezalova, et al. (2002). "Incidence of Henoch-Schonlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins." Lancet 360(9341): Gibson, K. L., M. A. Amamoo, et al. (2008). "Corticosteroid therapy for Henoch Schonlein purpura." Pediatrics 121(4): 870-1; author reply Hospach, T., G. Klaus, et al. (2008). "[Purpura Schoenlein-Henoch: results of the Worlitz 2005 Consensus Conference focusing on diagnosis and therapy]." Klin Padiatr 220(1): Jauhola, O., J. Ronkainen, et al. "Clinical course of extrarenal symptoms in Henoch-Schonlein purpura: - a 6-month prospective study." Arch Dis Child. Narchi, H. (2005). "Risk of long term renal impairment and duration of follow up recommended for Henoch-Schonlein purpura with normal or minimal urinary findings: a systematic review." Arch Dis Child 90(9): Niaudet, P. and R. Habib (1998). "Methylprednisolone pulse therapy in the treatment of severe forms of Schonlein-Henoch purpura nephritis." Pediatr Nephrol 12(3): Ozen, S., A. Pistorio, et al. "EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schonlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara Part II: Final classification criteria." Ann Rheum Dis 69(5): Ronkainen, J., O. Koskimies, et al. (2006). "Early prednisone therapy in Henoch-Schonlein purpura: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial." J Pediatr 149(2): Scharer, K., R. Krmar, et al. (1999). "Clinical outcome of Schonlein-Henoch purpura nephritis in children." Pediatr Nephrol 13(9): Tizard, E. J. and M. J. Hamilton-Ayres (2008). "Henoch Schonlein purpura." Arch Dis Child Educ Pract Ed 93(1): 1-8. Weiss, P. F., J. A. Feinstein, et al. (2007). "Effects of corticosteroid on Henoch-Schonlein purpura: a systematic review." Pediatrics 120(5): Weiss, P. F., A. J. Klink, et al. (2009). "Variation in inpatient therapy and diagnostic evaluation of children with henoch schonlein purpura." J Pediatr 155(6): e1. Seite 5 von 6

6 Verfahren zur Konsensbildung Die repräsentativ zusammengesetzte Expertengruppe hat im informellen Konsens die vorliegende Empfehlung erarbeitet, die von den Vorständen der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin und der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie verabschiedet wurde. Erstellungsdatum: 01/2013 Nächste Überprüfung geplant: 01/2018 Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. Die AWMF erfasst und publiziert die Leitlinien der Fachgesellschaften mit größtmöglicher Sorgfalt - dennoch kann die AWMF für die Richtigkeit des Inhalts keine Verantwortung übernehmen. Insbesondere bei Dosierungsangaben sind stets die Angaben der Hersteller zu beachten! Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online Seite 6 von 6