Aufbau! Begriffe! Hämaturie. Makrohämaturie! Hämaturie! Mikrohämaturie! Begriffe Aetiologie Evaluation Glomerulär versus nicht glomerulär

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1 procurement manager Hämaturie J. Steiger Klinik für Transplantationsimmunologie und Nephrologie Begriffe! Makrohämaturie! = rot / brauner Urin Makrohämaturie! Hämaturie! Mikrohämaturie! glomerulär! nicht-! glomerulär! DD: Hämoglobinurie Myoglobinurie Mikrohämaturie! Sediment > 2 Ec / GF Im UF 100 > 14 Ec / ul (Ec/GF mal Faktor 5.6 ergibt Anzahl Ec pro ul) Keine sichere untere Limite! 1

2 Frage: Mögliche Aetiologie der Hämaturie ausser:! Aetiologien der Hämaturie unterteilt in Herkunft Nicht glomerulär:! Glomerulär:! 1. Polyzystische Nierenerkrankung! 2. Antikoagulation! 3. Fersenkompression! 4. Nierenstein! 5. Hypertonie! Stein Tumor Infekt Polyzystische Nierenerkrankung Glomerulonephritis Vaskulitis Hypertonie Alport Syndrom Thin Basement Membrane Nephropathy = > 50% der Fälle mit Hämaturie Aetiologie der Hämaturie! Wichtig bei der Hämaturie! Transient + nicht erklärt! Urininfekt! Stein! Anstrengung! Polycystische Nierenerkrankung! Tumoren! Glomerulopathie! 20! 40! 60! 80! Alter! Nicht gefährlich per se! Symptom einer Krankheit! Transiente Hämaturie in Patienten über 50! 5 von 23 Karzinom und 5 weitere behandlungsbedürftige Krankheit! Studie mit 1930 Patienten! 12% Blasenkarzinom, 0.7% Nierentumor! Bei jungen Patienten meist keine schwere Pathologie vorhanden! Alter wichtiges Kriterium! Messing, J Urol, 1987; Khadra, J Urol, 2000; Froom, Br Med J 1984 Training - induzierte Hämaturie! Direktes Trauma der Nieren! Trauma der Blase bei Langstreckenlauf! Aber nicht nur Trauma:! Glomerulärer Ursprung! Ischämie Angiotensin II erhöhter Widerstand erhöhter intraglomerulärer Druck! DD:! Myoglobinurie! Marsch-Hämoglobinurie! 2

3 Vorgehen bei Hämaturie! Anamnese bei Hämaturie! Anamnese! glomeruläre! Differenzierung! Nicht glomeruläre! Transient oder persistierende Hämaturie?! Hämaturie! Dysurie?! Pyurie! Steril Tbc! Infekt obere Luftwege! Flankenschmerz ( Ureterobstruktion)! Positive Familienanamnese! Polyzystische Nierenerkrankung! Familiäre Glomerulopathie! Anamnese bei Hämaturie! Papierstreifentest für Hämoglobin! Zeichen der Prostatahyperplasie! Training / Bewegung! Menstruation! Medikamente! Sichelzell Krankheit! Papillennekrose, Hämaturie! Schistosoma! Cave: Antikoagulation Falsch positives Resultat:! Samenflüssigkeit! Alkalischer Urin! Oxidative Substanzen (Detergentien)! Falsch negatives Resultat:!? (Vitamin C)! Negatives Positives Resultat Resultat schliesst Urinsediment! Hämaturie aus! Material für Urinstatus Vorteil Makroskopie Verlaufskontrolle 3

4 Vorteil der Mikroskopie! schnell (1-2 Min.)! richtungsweisend! Zeit sparend! Patientenkomfort! Kosten sparend! Differenzierung! Nicht glomeruläre Ec! intakte Ec! urologische Ec! glomeruläre Ec! Destruierte Ec! Dysmorphe Ec! Ringformen! You only find what you look for! and! You only look for what you know!! Glomeruläre Erythrozyten 4

5 Entstehung glomerulärer Formen Erythrozyt, der GBM passiert Glomeruläre Erythrozyten im Tubulus Glomeruläre Erythrozyten Nicht-glomeruläre Erythrozyten Glomeruläre Erythrozyten 5

6 Weitere Hinweise für Glomerulopathie! Proteinurie Nephritisches Sediment Haematurie, Leukozyturie, granulierte Zylinder, Ec-Zylinder, Lc-Zylinder, Zellzylinder, Lipidtropfen (- zylinder) Frage:! Konsequenzen! Erster Abklärungsschritt bei Hämaturie! Zystoskopie Wiederholung Streifentest Ultraschall der Nieren Urinstatus Proteindifferenzierung im Urin Nicht glomerulär:! Ultraschall / CT! IVP! Zytologie! Zystoskopie! Retrograde Uretero- Pyelographie! Glomerulär:! Proteinabklärung! Nierenfunktion! Hypertonieabklärung! Systemerkrankung?! Nierenbiopsie! Indikation Nierenbiopsie! Hämaturie! Proteinurie! oder! Nierenfunktion! > 500mg/d Ja Nierenbiopsie 6

7 Konsequenzen! Ultraschall! Nicht glomerulär:! Glomerulär:! Gute Sensitivität:! Verpassen von! Ultraschall / CT! Zytologie! Zystoskopie! Retrograde Uretero- Pyelographie! IVP! Proteinabklärung! Nierenfunktion! Hypertonieabklärung! Systemerkrankung?! Nierenbiopsie! Niere (gleich wie IVP)! Geringe Morbidität! Kostengünstig! Läsionen in der Blase! Ureteren! CT! Zytologie! Beste Methode für:! Nierenparenchym! Teuer! Gute Sensitivität:! Urothel-Karzinom!!Nur gut für Blasen- Karzinom! Gut für Nierenstein! Sensitivität 67% (bis 97%)! Spezifität 96%! Zystoskopie! Retrograde Pyelographie! Beste Methode für:! Invasiv! Beste Methode für:! Invasiv! Blase! Möglichkeit der retrograden Darstellung der Ureteren und Nierenbecken! Unangenehm! Teuer! Ureteren! Nierenbecken! Gut kombinierbar mit Zystoskopie! Nur selektive Darstellung der Ureteren! 7

8 Intravenöses Pyelogramm! Konkret!?! Gute Sichtbarkeit:! Niere! Nierenkelche! Nierenbecken! Ureter! Verpassen von! Läsionen in der Blase! Kontrastmittel! US oder CT! Nieren! Kleinere Tumoren! Steine! Wichtig bei nicht glomerulärer Hämaturie: Ausschluss eines Malignoms! Kein Routine Screening zur Suche nach Hämaturie! Negatives CT! Negative Zystoskopie! Reicht aus! Prävalenz bei asymptomatischem Patienten < 2% Keine Evidenz dass Hämaturie sensitiver Marker für lokalisierten Befund Aber:! 1 % der älteren Patienten mit initial negativer Abklärung entwickeln im Lauf von 3-4 Jahren ein Malignom! Wenig Evidenz, dass Behandlung von lokalisiertem Befund assoziiert ist mit besserer Prognose Keine Empfehlung für Routine Screening * * United States Preventive Services Task Force on the Periodic Health Examination Hämaturie! Sediment! Glomeruläre Ec! Nicht - glomeruläre Ec! Proteinurie! Nierenfunktion! Hypertonie! Systemerkrankung! Nierenbiopsie! Ultraschall / CT! IVP (wenn < 40 J)! Zystoskopie! 8