Diabetische Nephropathie

Transkript

1 Diabetische Nephropathie Dr. Alexander Woywodt Consultant Physician and Nephrologist Lancashire Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, UK

2 Diabetische Nephropathie 1836: Bright, R. Cases and observations illustrative of renal disease accompanied with the secretion of albuminous urine. Guy s Hospital Reports, 1, Richard Bright 1921: Insulin Banting und Best 1936: Kimmelstiel, P. and Wilson, C. Intercapillary lesions in glomeruli of kidney. Am J Pathol 12, Clifford Wilson und Paul Herbert Kimmelstiel (Geb , Hamburg; Gest Oklahoma City).

3 Diabetes: Epidemiologie Nach 30 Jahren haben 8% der Typ I Diabetiker ESRD Nach 20 Jahren haben 15% der Typ II Diabetiker ESRD

4 Diabetes und terminale Niereninsuffizienz: Epidemiologie USRDS 2007 Kosten fuer Diabetiker mit Niereninsuffizienz: 2 Mrd $/Jahr (USA, 1990)

5 Pathogenese der diabetischen Nephropathie Rauchen

6 Glomerulaere Hyperfiltration Bei diabetischer Nephropathie kommt es zu einem Versagen der glomerulaeren Autoregulation Weitstellung der afferenten Arteriole und Engstellung der efferenten Arteriole verursachen glomerulaere Hyperfiltration Dies wird verstaerkt durch systemische arterielle Hypertonie

7 Glomerulaere Hyperfiltration Glomerulaer Kapillärer Druck [mm Hg] Afferent arteriole Efferent arteriole

8 Glomerulaere Hyperfiltration L R Light micrographs from a postmortem examination of a diabetic patient with unilateral renal artery stenosis on the right side.

9 Advanced glycation end products (AGE) Aminosäuren + Zucker = Glykierungsprodukte (braun)

10 Advanced glycation end products (AGE)

11 Immunhistochemie: Advanced glycation end products (AGE)

12 Pathologie: Lichtmikroskopie Light micrograph of a normal glomerulus. Light micrograph showing diffuse and nodular (N) glomerulosclerosis in diabetic nephropathy. Note the dense appearance of the deposits and the rim of cells around the nodules.

13 Pathologie: Kimmelstiel-Wilson Läsion Noduläre Laesion (Kimmelstiel-Wilson)

14 Pathologie: Elektronenmikroskopie Electron micrograph of a normal glomerular capillary loop showing the fenestrated endothelial cell (Endo), the glomerular basement membrane (GBM), and the epithelial cells with its interdigitating foot processes (arrow). Electron micrograph in diabetic nephropathy shows a 2 to 3 fold increase in the thickness of the glomerular basement membrane (GBM).

15 Pathologie Light micrograph in advanced diabetic nephropathy shows diffuse and nodular mesangial expansion and characteristic hyaline thickening of the arteriole at the glomerular hilum

16 Natuerlicher Verlauf der diabetischen Nephropathie

17 Mikroalbuminurie Dipstick: detektiert Proteinurie ab mg/die Normal: Proteinurie bis mg/die, Albuminurie 20 mg/die Mikroalbuminurie bei Dipsticknegativen Patienten zeigt fruehe diabetische Nephropathie an

18 Diabetes und Niereninsuffizienz eine toedliche Erkrankung Manuskript,, 13. Jh., Bodleian Library, Oxford Grosse Nieren!

19 Diabetes und Niereninsuffizienz eine toedliche Erkrankung Zum Vergleich: T2, N0, M0 Pankreaskarzinom 5JÜR 27% Jedes T N2 Rektumkarzinom 5JÜR 24.5%

20 Diabetische Nephropathie; Ein prominentes Opfer Juri Wladimirowitsch Andropow Generalsekretär des ZK der KPDSU Diabetes, Hypertonie, Dialyse *

21 Nephropathie und Retinopathie Nahezu 100% der Typ 1 Diabetiker konkordant Weniger verlaesslich bei Typ 2 Die meisten Nephrologen verzichten auf Nierenbiopsie bei Diabetikern mit Retinopathie

22 Intensivierte Insulintherapie und Albuminurie

23 Antihypertensive Therapie und Progression

24 Therapie mit ACE-Hemmern und Progression Lewis, EJ, Hunsicker, LG, Bain, RP, Rohde, RD, N Engl J Med 1993; 329:1456.

25 Therapie mit ARB und Progression Lewis, EJ, Hunsicker, LG, Clarke, WR, et al. N Engl J Med 2001; 345:851.

26 Multifactorial Intervention in Patients with Type 2 Diabetes Gaede P et al. N Engl J Med 2008;358:

27 Multifactorial Intervention in Patients with Type 2 Diabetes Gaede P et al. N Engl J Med 2008;358:

28 Die 4D Studie Wirksamkeit von Statinen Bei Diabetikern an Dialyse: unbewiesen! Wanner C et al. N Engl J Med 2005;353:

29 Kombinierte Transplantation von Niere und Pankreas Nur für Typ 1-Diabetiker mit Nierenversagen großer Eingriff, ca. 20% Pankreas-Verlust initial Handverlesene Empfänger, ideal: junge Typ 1-Diabetiker mit Nierenversagen

30 Einige Merksätze Diabetische Nephropathie ist eine katastrophale Komplikation von Typ 1 und 2 Diabetes Die Krankheit hat 5 Stadien, die man kennen sollte Die Pathogenese umfasst AGEs, Matrixvermehrung und glomerulaere Hyperfiltration Die Therapie muss fruehzeitig beginnen Sind die Patienten erst einmal an der Dialyse ist die Prognose mit einem Malignom vergleichbar Blutzuckerkontrolle und liebevolle Blutdruckeinstellung sind die Schluessel zum Erfolg