Mikro- und Makroproteinurie. Sabine Schmaldienst SMZ-Süd, Kaiser Franz Josef Spital 1. Medizinische Abteilung

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1 Mikro- und Makroproteinurie Sabine Schmaldienst SMZ-Süd, Kaiser Franz Josef Spital 1. Medizinische Abteilung 29. Grazer Fortbildungstage der ÄK 2018

2 Warum ist die Niere krank? S-Kreatinin, egfr zeigt eine funktionelle Störung Harnbefund zeigt eine strukturelle Störung Bildgebung Aussage über Morphologie Biopsie Aussage über Morphologie Entzündung, Fibrose, Toxizität

3 Eiweiß im Harn Warum verlieren wir Eiweiß? Wie messen wir den Eiweißverlust? Bei wem messen wir? Laborauffälligkeit oder klinische Bedeutung? Warum und wie behandeln wir eine Proteinurie?

4 Der glomeruläre Filter entscheidet was durchkommt und was nicht D Amico G. Kidney Int 2003

5 Der glomeruläre Filter entscheidet was durchkommt und was nicht Selektive Proteinurie Unselektive Proteinurie D Amico G. Kidney Int 2003

6 Mikro- und Makroalbuminurie ist out!

7 Dedektion einer Proteinurie

8 Proteinurie - Diagnostik Harnstreifen 24h-Sammelharn U-Protein/U-Kreatinin Ratio

9 Proteinurie - Diagnostik Harnstreifen Einfach und günstig Proteinurie 24h-Sammelharn > g/24h Erkennt: negativ geladene Proteine (Albumin, Globuline) Erkennt nicht: positiv geladene Proteine (Leichtketten) U-Kreatinin/U-Protein Ratio Falsch positiv: 40%(z.B. nach Gabe von jodhältigem KM, bei Harnwegsinfektionen,...) Falsch negativ: 18%

10 Proteinurie Quantifizierung warum?

11 Proteinurie - Diagnostik Harnstreifen (24h)-Sammelharn quantitative Messmethode 24h-Sammelharn Goldstandard häufigste Fehlerquelle: falsches Harnsammeln U-Kreatinin/U-Protein (präanalytische Fehler) Ratio erkennt nicht: orthostatische Proteinurie

12 Proteinurie - Diagnostik U-Protein/U-Kreatinin-Ratio U-Albumin/U-Kreatinin-Ratio Harnstreifen einfach 24h-Sammelharn Morgenharn initial zusätzlich zum Sammelharn U-Kreatinin/U-Protein Verlaufskontrollen Ratio [U-Protein(mg/dl) x 0.088] : U-Kreatinin (mg/dl) = g/1.73m 2 Limitationen: erfasst keine Tagesschwankungen abhängig vom Fleischkonsum verfälscht durch körperliche Belastung

13 Protein/Kreatinin Ratio U-Protein/U-Kreatinin-Ratio Proteinurie, g/tag/1.73m 2 Ginsberg JM et al. N Engl J Med 1983;309:1543

14 Arten der Proteinurie

15 Arten der Proteinurie Glomeruläre Proteinurie Harnstreifen positiv Glomeruläre Proteinurie gesteigerte Filtration von Makromolekülen (Albumin, Immunglobuline,...) Tubuläre Proteinurie Pathophysiologie Verlust der negativen Ladung der Basalmembran Verlust der Grössenselektivität durch Destruktion Überlauf-Proteinurie der Podozyten Vorkommen diabetische Nephropathie Glomerulonephritis benigne Proteinurie (z.b. orthostatisch)

16 Arten der Proteinurie Tubuläre Proteinurie Kleinmolekulare Proteine (<60 kd, b2-m, Leichtketten) werden glomerulär filtriert und im prox. Tubulus rückresorbiert gesteigerte Filtration von Makromolekülen (Albumin, Immunglobuline,...) Pathophysiologie tubuläre Schädigung interstitielle Veränderungen Überschreiten der Resorptionskapazität bei glomerulärer Schädigung

17 Arten der Proteinurie Überlauf-Proteinurie gesteigerte Ausscheidung von kleinmolekularen Proteinen (z.b. Leichtketten) durch eine Überproduktion Überschreiten der Resorptionskapazität Vorkommen Multiples Myelom MGUS

18 Was bedeutet Albuminurie/Proteinurie? Benigne Pathologisch häufig Pathologisch selten Orthostatische Proteinurie Kontamination Transiente Proteinurie Diabetes Hypertension Glomerulonephritis Vaskulitis SLE, etc. Keine Symptome Symptome

19 Benigne Ursachen für Albuminurie/Proteinurie

20 Was bedeutet Albuminurie/Proteinurie? Benigne Pathologisch häufig Pathologisch selten? Orthostatische Proteinurie Kontamination Transiente Proteinurie Diabetes Hypertension Glomerulonephritis Vaskulitis SLE, etc. Keine Symptome Symptome

21 Zweifel ob es sich um eine diabetische NP handelt? Hämaturie Keine oder sehr große Proteinurie (>6 g/d) Normale oder unterschiedliche Nierengröße Rascher Kreatininanstieg Nieren Bx!!!

22 Wie hängen Harnbefund und Diagnosen zusammen? Viel Eiweiß, wenig Zellen Wenig Eiweiß, viele Zellen, Zylinder

23 Warum ist die Niere krank? Biopsie Aussage über Morphologie Entzündung, Fibrose, Toxizität

24 Bei wem messen wir?

25 Proteinurie - Screening K/DOQI Clinical Practical Guidelines 2002

26 Proteinurie - Screening Boulware et al. JAMA 2003;291:3101

27 Prävalenz von CKD (USA) definiert über Albuminurie und egfr Absolute Zahlen Ö Levey AS and Coresh J. Lancet 2012;379:165

28 Was bedeutet eine Proteinurie für den Betroffenen?

29 Proteinurie und Nierenfunktion GFR-Verlust [ml/min/jahr pro 1,73 m²] <1 1-3 >3 Proteinurie [g/die] Peterson JC et al. Ann Intern Med 1995;123:754

30 Kardiovaskuläres Risiko in Abhängigkeit von GFR und Albuminurie; FIELD Study 9795 Pat., Alter 62,2 Jahre, HbA1c 6.9%, Diabetesdauer 5 Jahre, RAAS-Blockade 39% Drury PL et al. Diabetologia 2011;54:32

31 egfr und Albuminurie zusammen multiplizieren das Risiko (ohne Evidenz einer Interaktion) CKD-Prognosis Consortium, 21 Studien, >1Mio Patienten >300mg/g mg/g <30mg/g Levey, Kidney Int 2010

32 MA korreliert mit der Anzahl an CV-Morbiditäten bei Hypertonie Marker Patienten, I-SEARCH-Study, (Prä)Hypertoniker Mahfoud F et al. Clin Res Cardiol 2012

33 GFR, ACR und Risiko für Levey AS et al. Kidney Int 2011

34 Warum und wie behandeln wir eine Proteinurie?

35 Weniger Proteinurie ist bessere Nierenfunktion DMT2 mit Proteinurie Atkins RC et al. Am J Kidney Dis 2005;45:281

36 ONTARGET Renale Endpunkte Mann JFE et al. Lancet 2008;372:548 Ramipril 10 mg/d Telmisartan 80 mg/d 36% Diabetiker F/up 5 Jahre

37 ONTARGET Renale Endpunkte Mann JFE et al. Lancet 2008;372:548 Ramipril 10 mg/d Telmisartan 80 mg/d R vs R+T p<0.037 S-Krea x 2, Dialyse Tod, S-Krea x 2, Dialyse R vs R+T p<0.038

38 Tod RR-Kontrolle und Insulintherapie ADVANCE n= Perindopril 4 mg + Indapamid 1,25 mg F/up 4,3 Jahre Zoungas S et al. Diabetes Care 2009;32:2068