WISSENSWERTES ÜBER DIE DIABETISCHE NEPHROPATHIE

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1 WISSENSWERTES ÜBER DIE DIABETISCHE NEPHROPATHIE - pathophysiologische Hintergründe und praxisrelevante Richtlinien - Dr. Ann Michelsen, Dr. Roland E. Winkler Dialysepraxis Rostock Nord

2 Niereninsuffizienz??? Kardinalfragen welche Grunderkrankung? Verlauf? Lebensalter des Patienten? Begleiterkrankungen?

3 Prozentuale Verteilung der Ursachen des Nierenversagens im Wandel der Zeit % Diab. GN Int.Neph. vasc.urs. Zystenn. sonst.urs.

4 Gründe für die Zunahme dialysepflichtiger Diabetiker (Typ II) è Zunehmende Häufigkeit des Typ II- Diabetes è Überalterung der Bevölkerung è höhere Überlebenswahrscheinlichkeit proteinurischer Diabetiker è große Häufigkeit der Zuweisung zur Dialysetherapie auch im höheren Alter

5 Harnstatus Richtungsweisende Symptome für Diagnostik einer Nierenerkrankung: Erythrozyturie à Glomerulonephritis Zylindrurie (insbes. Erythrozytenzylinder) à GN Proteinurie à GN, Diabetes Glucosurie à Diabetes Mikroalbuminurie à Diabetes

6 Diabetische Nephropathie Wahrscheinlichkeit nach 20 Jahren 20-30% das renale Risiko beim Diabetes Typ I und II sind gleich! Vorsicht Falle! lange stumme Phase von Jahren! Frühsymptom: Microalbuminurie Spätsymptome: Makroalbuminurie, Hypertonie, niedrige Kreatininclearance

7 Frühes Stadium der NI: Was passiert in der Niere? - Retentionswerte normal oder nur gering erhöht - durch HYPERFILTRATION der verbleibenden Nephrone Aufrechterhaltung der Gesamtfunktion - aber: deutliche Reduktion der Flexibilität in der Homöostaseregulation, d.h. außergewöhnliche diät./metabol./tox. Belastung rasches Entgleisen, meist reversibel cave: regelmäßige Kontrolle und Beratung des Patienten Prophylaxe!

8 Die Proteinurie ist der bedeutendste Progressionsfaktor einer fortschreitenden Nierenschädigung bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz!!!

9 Wie kann man das Fortschreiten der diabet. Nephropathie verlangsamen? Ø Optimale Einstellung des Stoffwechsels, d.h. BZ, Fette, Harnsäure Ø Normales Körpergewicht! Ø Einstellung des Blutdruckes: (ACE-Hemmer, Diuretika)

10 Dilatation Efferente Arteriole eff. aff. Afferente Arteriole Therapie: Dilatation eff>aff. Arteriole intrakap. Druck 11/96

11 GFR (ml/min) 45 Ramipril Einsatz des ACE-Hemmers Ramipril bei CNI -0,81-0,44-0,1-0,14 Placebo 40% weniger GFR-verlust 55% weniger Proteinurie 50% gering. Dialyserisiko REIN-Studie REIN-Follow-UP-Studie REIN-Studie, Lancet 349/1997 (352 Pat.,doppelblind)

12 im prox. Tubulus resorbiert im dist. Tubulus sezerniert Probleme der CNI -- KALIUM -- Die Niere ist das Hauptausscheidungs- und Regulationsorgan für alle Elektrolyte!!! Kalium wird: bei NI: im Glomerulum filtriert reduziert kompensatorisch erhöht Cave: bei Trauma, Streß, Entzündung, Nekrose, K-sparende Diuretika durch Überlastung des Kompensationsmechanismus HYPERKALIÄMIEGEFAHR!!!

13 Probleme der CNI -- NATRIUM -- Situation: wenige funktionsfähige Glomeruli Glomerulumfiltrat pro Nephron steigt (Hyperfiltration) filtrierte Na-menge pro Nephron steigt Resorption im Tubulus steigt nicht proportional Gesamtmenge des resorbierten Na / Niere fällt Ergebnis: ständig an der Grenze zur neg. Na-Bilanz Cave: bei Erbrechen und Durchfall: Na- und Wasserverlust in Gefahrensituationen: Flüssigkeit und Natrium substituieren!!!

14 Dialyseindikationen (chron.) Kreatinin und Harnstoff (nicht absolut) Diabetiker, kardial insuffiziente und multimorbide Patienten Krea (300) µmol/l, Hst normale Niereninsuff. : Krea µmol/l Harnstoff zumeist mmol/l Hyperkaliämie Hyperhydratation Perikarditis Komplikationen Allgemeinbefinden / körperliche Leistungsfähigkeit

15 Wahl des Nierenersatzverfahrens Hämodialyse Nierentransplantation Peritonealdialyse - Langzeitüberleben: beide Formen gleich - Vorraussetzung: + KG < 80 kg + AV-Fistel od. ZVK + Platzbedarf 1 Zimmer + hygien. Bedingungen - VORTEILE: + Pat. muß nicht aktiv mitarbeiten + Pat. ist unabh. von Dialyse-zentrum + physiologischer

16 Chron. Hämodialyseverfahren Hämodialyse Elimination klein- (u. mittelmolekularer) Substanzen Standardverfahren diffusiver Stofftransport (klassisch) Ultrafiltration (konvektiver Stoffttransport) Hämofiltration Elimination mittel- und großmolekularer Substanzen ausschließlich konvektiver Stofftransport Kreislaufstabilität Polyneuropathie, Pruritus, Hyperparathyreoisdismus Hämodiafiltration Kombination aus Hämodialyse und -filtration