Niere im Focus: Chronische Niereninsuffizienz

Transkript

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2 Gemeinschaftspraxis Ambulante Dialyse Augsburg Vortrag im Rahmen der Vorstellung des Freund-Projektes: Interdisziplinäre Zusammenarbeit für Diabetiker, die eine Niereninsuffizienz entwickeln Niere im Focus: Die chronische Niereninsuffizienz Cpawlik

3 Definition Diagnostik Prognose

4 Definition Diagnostik Prognose

5 Definition The National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-K/DOQI) 2007 Definition The presence of markers of kidney damage for 3 months, as defined by structural or functional abnormalities of the kidney with or without decreased glomerular filtration rate (GFR), that can lead to decreased GFR, manifest by either pathological abnormalities or other markers of kidney damage, including abnormalities in the composition of blood or urine, or abnormalities in imaging tests OR The presence of GFR <60 ml/min/1.73 /1.73 m² for 3 months, with or without other signs of kidney damage as described above.

6 meßbarer Rückgang der Nierenfunktion oder pathologische Filterstörung (Proteinurie, Albuminurie, Erythrocyturie)

7 K/DOQI-Einteilung nach GFR (bez. auf 1,73 m² KÖF) deskripitiv, unabhängig von der Grunderkrankung Stad. 1 GFR 90 ml/min < 15

8 Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung (USA) Stage GFR ml/min per 1.73 m2 Prevalence (%) 1 Kidney damage with normal or increased GFR 90 2 Kidney damage with mild decreased GFR Moderately decreased GFR Severely decreased GFR Kidney failure 15 (or dialysis) 0.1 Kidney damage with normal or increased GFR % Levey A. S. e. a. Ann Intern Med. 2003;139:

9 Anstieg der Häufigkeit bei Pat. > 65 J.(Europa) (Europa): In den Jahren 1995 bis 2004 ca.verdoppelung der Inzidenz des Stadiums 5 einer chron. Niereninsuffizienz auf 135 / 1 Mio. Einwohner QuaSi-Niere 2004

10 Anzunehmende Ursachen (zum Zeitpunkt des Dialysebeginns) (Deutschland) Diabetes mell. 35 % Nephrosklerose 23 Glomerulonephritis 13 tubulointerstitelle Nephritis 5 tin bei Analgetika 3 Zystennieren 4 Autoimmun/Mikroangiopathie 4 Gendefekt 1 Verschiedenes/nicht erkannt QuaSi Niere 2006

11 Definition Diagnostik Prognose

12 Labormethoden: Serum-Kreatinin GFR rechnerische Schätzungen GFR-Abschätzungen/Messungen mittels Clearances Urinlabor: Detektion von Proteinurie, Erythrocyturie

13 Labormethoden: Serum-Kreatinin GFR rechnerische Schätzungen GFR-Abschätzungen/Messungen mittels Clearances Urinlabor: Detektion von Proteinurie, Erythrocyturie

14 Kreatinin- blinder Bereich

15 Beeinflussung des Serumkreatinins durch: Kreatininaufnahme (Nahrung) Muskelmasse: Ernährungszustand, Adipositas Kreatininumsatz (körperliche Aktivität) Rasse

16 Labormethoden: Serum-Kreatinin GFR rechnerische Schätzungen GFR-Abschätzungen/Messungen mittels Clearances Urinlabor: Detektion von Proteinurie, Erythrocyturie

17 rechnerische GFR-Abschätzung: MDRD Berechnung Cockroft-Gault Formel Rule Formel

18 Fehlerquellen der rechnerischen GFR- Abschätzung: MDRD Berechnung wurde erstellt auf der Basis der Werte niereninsuffizienter Patienten Nur bis zu einer GFR von 60 ml/min valide, d. h. Stadium 3 und schlechter! Cockroft-Gault Berechnung: Abweichung bei präterminaler Niereninsuffizienz bis zu 40% Fehlerquellen durch den Kreatininhaushalt (s. o.)

19 Labormethoden: Serum-Kreatinin GFR rechnerische Schätzungen GFR-Abschätzungen/Messungen mittels Clearances Urinlabor: Detektion von Proteinurie, Erythrocyturie

20 Clearance einer Substanz: diejenige Menge an Plasma, die pro Zeiteinheit von dieser Substanz gereinigt wird

21 GFR- Abschätzung/Messung mittels Clearance: Kreatinin-Clearance Cystatin C-Clearance endogen Cr-EDTA, J-Iothalamat, Technetium-DTPA exogen Inulin-Clearance

22 Kreatinin-Clearance (24 h-sammelurin): der in der Routinediagnostik gängigste Weg Inulin-Clearance: Goldstandard, nur mehr für spezielle Fragestellungen verwendet

23 Fehlerquellen der Kreatinin-Clearance: unvollständige Urinsammlung aktive tubuläre Sekretion von Kreatinin (verfälscht um ca %, damit höhere Werte im Vgl. zum Goldstandard Inulin) Adipositas, Lebercirrhose, Myopathien massive Proteinurie u. a. Fehlerquellen durch den Kreatininhaushalt (s. o.)

24 Cystatin C-Clearance: Ubiquitär in den Zellen synthetisierter Cystein- Protease Inhibitor Unabhängig vom Ernährungszustand, konstante Bildungsrate Fehlerquellen: Lebercirrhose, Steroidtherapie Hyper-oder Hypothyreose

25 Cystatin C-Clearance im Vergleich zur J-Iohexol-Clearance

26 Nuklearmedizinische Clearances: 99m Tc-DTPA (glomeruläre Filtration) 99m Tc-MAG 3 (tubuläre Sekretion) Cr 51 -EDTA J-Iothalamat, J-Iohexol Meßergebnisse ähnlich valide wie bei der Inulin- Clearance

27 Labormethoden: Serum-Kreatinin GFR rechnerische Schätzungen GFR-Abschätzungen/Messungen mittels Clearances Urinlabor: Detektion von Proteinurie, Erythrocyturie

28 Nierenschädigung ohne GFR-Verlust? Sediment (Nachweis von Erythrocyten, Akanthocyten) Bestimmung von Albumin, Gesamtprotein und Differenzierung der Proteine im Urin (z. B. Gelelektrophorese)

29 Albumin und GFR bei Diabetikern

30 Definition Diagnostik Prognose

31 Abnahme der GFR in Abhängigkeit vom Alter: 140 Durchschnittliche Referenzwerte: Altersbezogene Kreatinin- Clearance GFRml/min/173m Frauen Männer Alter

32 Problem 1: Diabetes mellitus Arterielle Hypertonie Hyperlipoproteinämie Nikotinkonsum setzen kumulierende Gefäßschäden kardial, cerebral und peripher, aber auch an der empfindlichen Mikrovaskulatur der Niere

33 Problem 2: auch die daraus resultierende schleichende Niereninsuffizienz wird zum eigenständigen kardiovaskulären Risikofaktor K/DOQI guidelines 2002 ACC/AHA guidelines 2204 Sarnak M. J. e. a. Circulation 2003 ; 108:2154

34 Hypertonie: 50 bis 70 % der niereninsuffizienten Patienten im Stadium 3 haben eine arterielle Hypertonie (Folge oder Ursache) Folge: Linksherzhypertrophie, Herzinsuffizienz, akzelerierte Atherosklerose

35 Anämie: nahezu alle Patienten mit einer GFR von < 30 ml/min (Krea 3-4 mg/dl) entwickeln eine renale Anämie Folge: Erhöhung des HMV, linksventrikuläre Hypertrophie

36 HPT: Aktivität der 1α-Hydroxylase 1 (Aktivierung von Vit. D) bereits im Stadium 2 und 3 beeinträchtigt, bei späteren Stadien Anstieg des Parathormon- spiegels Folge: akzelerierte Atherosklerose Hyperphosphatämie mit Calcifizierung

37 Ungenügende Clearance: z. B. ADMA (Asymmetrisches Dimethylarginin) Metabolit, beeinflußt NO-Synthese Folge: Vasokonstriktion, Erhöhung der Gesamt- mortalität und der kardialen Mortalität Schnabel R. e. a. Circ Res 2005;97(5):e53-9

38 Kardiovaskuläre Ereignisse in Abhängigkeit von der GFR

39 Mortalitätsrisiko in Abhängigkeit von der GFR 7 Relatives Risiko für Tod aller Ursachen und kardial bedingten Tod in Abhängigkeit von der GFR 6 Rel. Risiko Mortalität gesamt Mortalität kardial < 15 GFR ml/min Go A.S. e.a. N Eng J Med 2004; 351(13):

40 Kardiale Mortalität im kreatininblinden Bereich 25 Kardiale Mortalität bei GFR-Abnahme (NHANES) Todesrate pro 1000 Patientenjahre > < 70 GFR/1,73m2 Muntner P. e.a. J Am Soc Nephrol 2002; 13(3):745-53

41 Sehr viele der niereninsuffizienten Patienten versterben nicht an der Nierenerkrankung oder therapiebezogen, sondern an kardiovaskulären Ereignissen. Dieses Risiko ist bei Diabetikern nochmals drastisch gesteigert.

42 Es gilt also, die Niereninsuffizienz früh zu erkennen den Patienten früh miteinzubeziehen früh zu behandeln, insbesondere alle Risikofaktoren streng zu verfolgen

43 National Kidney Foundation practice guidelines: Chronic kidney disease is a worldwide public health problem with an increasing incidence and prevalence, poor outcomes, and high cost.

44 National Kidney Foundation practice guidelines: Chronic kidney disease is a worldwide public health problem with an increasing incidence and prevalence, poor outcomes, and high cost. Outcomes of chronic kidney disease include not only kidney failure but also complications of decreased kidney function and cardiovascular disease.

45 National Kidney Foundation practice guidelines: Chronic kidney disease is a worldwide public health problem with an increasing incidence and prevalence, poor outcomes, and high cost. Outcomes of chronic kidney disease include not only kidney failure but also complications of decreased kidney function and cardiovascular disease. Current evidence suggests that some of these adverse outcomes can be prevented or delayed by early detection and treatment. Levey AS; Coresh J. e.a. Ann Intern Med 2003 Jul 15;139(2):

46 Vielen Dank