Wieviel Peritonealdialyse bei welcher Restnierenfunktion? Prof. Dr. med. Michael Koch

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1 Wieviel Peritonealdialyse bei welcher Restnierenfunktion? Prof. Dr. med. Michael Koch

2 Agenda Wann beginne ich mit der Dialysebehandlung? Was ist mein Ziel der Dialysebehandlung? Welche Rolle spielt die Restnierenfunktion? Was ist inkrementelle Dialyse? Wie passe ich die Dialysedosis an die Restnierenfunktion an? Wie passe ich die Medikation an die Dialysedosis an? Wie ist das Überleben mit der angepassten Dialysedosis? Zusammenfassung Seite 2

3 Seite 3 Cooper et al, IDEAL-Study-Group in NEJM 363: 444, 2010

4 Early Start: GFR ml/min Late Start: GFR 5-7 ml/min Ein früher Dialysestart hat im Vergleich zum späten Dialysestart keinen Überlebensvorteil Seite 4 Cooper et al, IDEAL-Study-Group in NEJM 363: 444, 2010

5 Conclusions In the study, planned early initiation of dialysis in patients with stage V chronic kidney disease was not associated with an improvement in survival or clinical outcomes. Seite 5 Cooper et al, IDEAL-Study-Group in NEJM 363: 444, 2010

6 Wann beginne ich mit der Dialysebehandlung? Was ist mein Ziel der Dialysebehandlung? Welche Rolle spielt die Restnierenfunktion? Was ist inkrementelle Dialyse? Wie passe ich die Dialysedosis an die Restnierenfunktion an? Wie passe ich die Medikation an die Dialysedosis an? Wie ist das Überleben mit der angepassten Dialysedosis? Zusammenfassung Seite 6

7 Seite 7 Cooper et al, IDEAL-Study-Group in NEJM 363: 444, 2010

8 Gründe für einen GFRunabhängigen Dialysestart Reasons why159 Registered Patients Were Not Randomized Patient did not reach GRF 15ml/min/1.73m 35 Died 20 Started dialysis before randomization - no reason given 39 Started dialysis before randomization because of uremia 20 Started dialysis before randomization because of uncontrolled fluid overload 6 Sudden unexpected decline in GFR to <10 ml/min/1.73m2 7 Patient withdrawal of consent 9 Started dialysis before randomization because of septicemia 1 Started dialysis before randomization because of cardiac co-morbidity 1 Started dialysis before randomization because of major surgery 1 Patient unable to be followed up because of transfer to non-participating hospital 5 Physician discretion 4 Transplanted or planned transplant before randomization 4 Cancer 2 Reason not recorded 2 Unable to contact patient 2 Recovered renal function 1 Seite 8 Cooper et al, IDEAL-Study-Group in NEJM 363: 444, 2010

9 Häufige klinische Gründe für den Dialysestart Hypervolämie RR nicht einstellbar Urämische Symptome Schneller Abfall der GFR Seite 9

10 Ziele der Dialysebehandlung Euvolämie Normotension Entgiftung Überleben sichern Lebensqualität verbessern Erhalt der Restnierenfunktion Seite 10

11 Seite 11 Shu in Blood Purif, 46: 350, 2018

12 RR für Mortalität und technisches Versagen Seite 12 Shu in Blood Purif, 46: 350, 2018

13 In must be out! Seite 13 Luca Galuzzi

14 Überleben in Abhängigkeit des Natriumentzugs Patienten mit einem Natriumentzug <130 mmol/24/1.73 m² haben das schlechteste Überleben. Seite 14 Ates et al in Kidney Intern 60: 767, 2001

15 Überleben in Abhängigkeit des Natriumentzugs Seite 15 Ates et al in Kidney Intern 60: 767, 2001

16 Seite 16 Clin J Am Soc Nephrol 4: 1044, 2009

17 Wasser- und Solute-Entzug mit CAPD und APD Auch nach Umstellung auf APD sollte das Prinzip große Füllvolumina und lange Verweilzeiten bedacht werden! Seite 17 Rodriguez-Carmen et al in Am J Kidney Dis 44: 132, 2004

18 Seite 18 J Am Soc Nephrol 13: , 2002

19 Überleben in Abhängigkeit der Dialysedosis Kontrollen: 4*2 L/24 h, Intervention: 4*2,5 L/24 h wenn BSA<1,78 or 4*3 L/24 h wenn BSA>1,78 m²; Schlussfolgerung: Kein Überlebensvorteil in der Interventionsgruppe! Seite 19 J Am Soc Nephrol 13: , 2002

20 ISPD Guidelines Residual renal function, but not peritoneal clearance, is predictive of survival. 2. Adequacy should be interpreted clinically rather than by targeting only solute and fluid removal. 3. The total KT/V should not be less than 1,7 at any time, that means, in anuric patients, peritoneal KT/V has to be above 1,7. Seite 20

21 Seite 21 Rubin et al in JAMA, 291: , 2004

22 Wann beginne ich mit der Dialysebehandlung? Was ist mein Ziel der Dialysebehandlung? Welche Rolle spielt die Restnierenfunktion? Was ist inkrementelle Dialyse? Wie passe ich die Dialysedosis an die Restnierenfunktion an? Wie passe ich die Medikation an die Dialysedosis an? Wie ist das Überleben mit der angepassten Dialysedosis? Zusammenfassung Seite 22

23 Seite 23 Termorshuizen in AJKD, 41: 1293, 2003

24 Seite 24 Lee in CJASN, 12: 426, 2017

25 Conclusions Higher residual urine volume was significantly associated with a lower risk of death and exhibited a stronger association with mortality than GFR calculated using 24-hours urine collection and egfr-urea, creatinine. These results suggest that determining residual urine volume may be beneficial to predict patient survival in patients on dialysis Seite 25 Lee in CJASN, 12: 426, 2017

26 Wann beginne ich mit der Dialysebehandlung? Was ist mein Ziel der Dialysebehandlung? Welche Rolle spielt die Restnierenfunktion? Was ist inkrementelle Dialyse? Wie passe ich die Dialysedosis an die Restnierenfunktion an? Wie passe ich die Medikation an die Dialysedosis an? Wie ist das Überleben mit der angepassten Dialysedosis? Zusammenfassung Seite 26

27 Seite 27 Auguste in Seminar Dialysis 31 (5): 444, 2018

28 Inkrementelle Peritonealdialyse Seite 28 Auguste in Seminar Dialysis 31 (5): 444, 2018

29 Wann beginne ich mit der Dialysebehandlung? Was ist mein Ziel der Dialysebehandlung? Welche Rolle spielt die Restnierenfunktion? Was ist inkrementelle Dialyse? Wie passe ich die Dialysedosis an die Restnierenfunktion an? Wie passe ich die Medikation an die Dialysedosis an? Wie ist das Überleben mit der angepassten Dialysedosis? Zusammenfassung Seite 29

30 Dialysedosis Beginn der Dialyse an 4 Tagen in der Woche, Prinzip: Großes Füllvolumen und lange Verweilzeit, CAPD mit 3*2L, Cycler mit 7,5 oder 10 L/Nacht in Abhängigkeit des möglichen Füllvolumens, Lange Verweilzeiten in der Nacht werden über Gesamtbehandlungszeit und Füllvolumen bestimmt Fokus: Euvolämie, Normotension, Entgiftung, Restnierenfunktion Bei nachlassender Restnierenfunktion Steigerung der Dialyse bis zu 7 Tage/Woche Bei CAPD mit Nacht-, bei APD mit Tagesfüllung Seite 30

31 Wann beginne ich mit der Dialysebehandlung? Was ist mein Ziel der Dialysebehandlung? Welche Rolle spielt die Restnierenfunktion? Was ist inkrementelle Dialyse? Wie passe ich die Dialysedosis an die Restnierenfunktion an? Wie passe ich die Medikation an die Dialysedosis an? Wie ist das Überleben mit der angepassten Dialysedosis? Zusammenfassung Seite 31

32 Steigerung der Restnierenfunktion Steigerung der Restnierenfunktion: Schleifendiuretika, Thiazide, Aldosteronantagonisten CAVE: Schneller Restnierenfunktionsverlust bei zu hoher Dosierung Einsparung der Diuretika oder höherprozentige Dialysatlösung? Seite 32

33 Wann beginne ich mit der Dialysebehandlung? Was ist mein Ziel der Dialysebehandlung? Welche Rolle spielt die Restnierenfunktion? Was ist inkrementelle Dialyse? Wie passe ich die Dialysedosis an die Restnierenfunktion an? Wie passe ich die Medikation an die Dialysedosis an? Wie ist das Überleben mit der angepassten Dialysedosis? Zusammenfassung Seite 33

34 Seite 34

35 Dialysedosis Inkrementelle Dialyse hat im Vergleich zur Standarddialyse ein besseres Überleben Seite 35 Sandrini in J Nephrology, 29: 871, 2016

36 Conclusions IncrPD is a safe modality to start PD; compared to stpd, it shows similar survival rates, significantly less hospitalization, a trend towards lower peritonitis incidence and slower reduction of renal function. Seite 36

37 Zusammenfassung Dialysestart ist neben der GFR abhängig von klinischen Parametern Targets sind Euvolämie, Normotonie und Gesamt kt/v>1,7 Die Restnierenfunktion und nicht die peritoneale Entgiftung bestimmt das Überleben Die Dialysedosis wird der Restnierenfunktion angepasst Diuretika in Kombination zum Erhalt der Restnierenfunktion Vorsicht: Diuretika nicht zu hoch dosieren wegen der Gefahr des Nierenfunktionsverlustes Das Überleben ist mit einer inkrementellen Dialyse besser. Seite 37