Dialysebeginn bei GFR < 8 ml / min Contra Oder: Wann ist der richtige Zeitpunkt zur Dialyseeinleitung? Reinhard Brunkhorst Hannover

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1 Dialysebeginn bei GFR < 8 ml / min Contra Oder: Wann ist der richtige Zeitpunkt zur Dialyseeinleitung? Reinhard Brunkhorst Hannover

2 Dialektik 1. Der Verstand sieht etwas als bewiesen an. 2. Die Vernunft erkennt die Einseitigkeit der Beweisführung und verneint sie. Es entsteht so ein Widerspruch. These und Antithese 3. Die Vernunft erkennt die Einheit der widersprüchlichen Bestimmungen und führt sie zu einem positiven Resultat zusammen. Die Widersprüche werden durch die Vernunft aufgehoben. Georg Wilhelm Friedrich Hegel 1770 in Stuttgart 1831 in Berlin

3 Trend to start Dialysis early Clinical observations Dialysis was started when uremic symptoms were observed Since 1990 Since 1997 Since 2000 Observational cohort and case control studies Early initiation of dialysis was associated with improved quality of life, working capacity and survival. Bonomini V et al, Kidney Int Suppl 1978;8:S112-S116. Tattersall J et al, Am J Nephrol 1995;15: Kim SG, Korean J Intern Med 2009;24: Liu H et al. Ren Fail 2008;30: Guidelines In 1997, NKF Recommodation: Dialysis start when egfr is 10.5 ml per min. In 2006, the NKF Update: Dialysis start when egfr < 15.0 ml per min when the estimated GFR is >15.0 ml per minute when uremic symptoms occur Clinical Practice USRDS: the proportion of patients in whom dialysis was initiated when the estimated GFR was > 10.0 ml per minute increased from 19% in 1996 to 45% in 2005

4 However... Recent observational data have suggested that starting dialysis early may, in fact, be harmful. Beddhu S et al, J Am Soc Nephrol 2003;14: Kazmi WH et al, Am J Kidney Dis 2005;46: Lassalle M, et al, Kidney Int 2010;77: Stel VS et al, Nephrol Dial Transplant 2009;24: Traynor JP et al, J Am Soc Nephrol 2002;13: Data from randomized, controlled trials that establish the optimal timing for the initiation of dialysis are lacking The Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) study was designed to determine whether initiating dialysis early in people with stage V chronic kidney disease reduces the rate of death from any cause.

5 Optimal Time For Initiation of Dialysis: Is There A Difference Between Europe And Oceania? Paul Gauguin (* 7. Juni 1848 in Paris; 8. Mai 1903 in Atuona / Hiva Oa) Adolph Menzel (* 8. Dezember 1815 in Breslau ; 9. Februar 1905 in Berlin)

6 A Randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis Patients and Methods Early start when egfr was 10.0 to 14.0 ml per minute or Late start when the egfr was 5.0 to 7.0 ml per minute. 404 pts. 424 pts. Patients could be switched between study groups according to the decision of the investigator The primary outcome was death from any cause. Cooper BA et al. N Engl J Med 2010;363:

7 Comment on the IDEAL study Causes for analyzing patients not according to randomization (protocol violations) Reason for Protocol violation Randomized as early start but started when GFR < 10 ml/min N=75 (of 404) Randomized as late start but started when GFR > 7 ml/min N=322 (of 424) Uremic symptoms Hypervolemia 1 28 Late vascular access 21 1 Not given At dialysis start the difference of egfr (MDRD) between study groups was only 1.8 ml/min/1.73 m 2 Brunkhorst R., N Engl J Med, 363 (24), 2368, 2010 (Letter)

8 Comment on the IDEAL study Parameter Ideal-study Early start Ideal-study Late start Comparative studies Age (years) 60.2 ± ± * % PD * BMI (kg/m 2 ) 29 ± ± ± 5.7 # S-albumin (g/l) 38.5 ± ± Parameters from the IDEAL-study compared to international study and registry data of incident HD patients from US and Germany * Quasi-Niere, 2006 (Median age at start of dialysis; % incidence of PD; N=17548) # Beddhu et al, JASN, 2003 (BMI at start of HD; N=70028, ) Kaysen et al, Journal of Renal Nutrition, 2008 (Incident HD patients, N=70725, 2004) Brunkhorst R., N Engl J Med, 363 (24), 2368, 2010 (Letter)

9 Estimated Creatinine clearance and Kt/V are insufficient! High serum creatinine levels might represent not only a diseased state but also a healthier state of high creatinine production, which in turn reflects better nutrition and muscle mass. Beddhu et al, J Am Soc Nephrol 14: , 2003 Are there better parameters to define the optimal time to start dialysis??

10 The search for the the one uremic toxin Vanholder et al, IJAO, 24, 695

11 Hypertension as additive risk factor in renal disease

12 Uremia when does it start?

13 Wann ist der richtige Zeitpunkt zur Dialyseeinleitung? Definition Der richtige Zeitpunkt zur Dialyseeinleitung ist assoziiert mit der höchsten Überlebensrate und der besten Lebensqualität für den urämischen Patienten

14 Rationale für einen frühen Dialysestart

15 Nonmedical causes for early or delayed start prevalence of dialysis

16 Wann ist der richtige Zeitpunkt zur Dialyseeinleitung? In Westeuropa! Die Entscheidung mit einer Dialysetherapie zu beginnen Kann nicht an einzelnen Laborwerten (z.b. egfr) allein festgemacht werden. Ist letztlich eine klinische Entscheidung, die auf den Einzelfall bezogen getroffen werden muß Sollte erfahrenen Nephrologen vorbehalten bleiben Läßt sich in Leitlinien schwer fassen und in randomisiertkontrollierten Studien nicht untersuchen

17 Rolle der Nierenrestfunktion für das Überleben N = 740

18 Die beste Technik für den frühen Start?! - Peritonealdialyse - Tägliche Hämodialyse - Highflux Dialysatoren - Hämodiafiltration

19 Wann sollte die Dialyse bei einer GFR von 15 ml min gestartet werden? Bei kardiorenalem Syndrom Überwässerung Bei klinischen Urämiesymptomen Bei rasch progredientem Nierenfunktionsverlust Bei schwer einstellbarer Hypertonie Bei persistierender Hyperkaliämie, Azidose

20 Bei welchen Patienten kann mit der Dialyseeinleitung bis zu einer GFR < 8 ml / min gewartet werden? Patienten ohne wesentliche Komorbiditäten Patienten ohne Urämiezeichen Patienten mit gut eingestelltem Blutdruck und ohne renal bedingte metabolische Störungen.