Dialyse im höheren Alter - pro. PD Dr. Bernd Schröppel Uniklinik Ulm Sektion Nephrologie

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1 Dialyse im höheren Alter - pro PD Dr. Bernd Schröppel Uniklinik Ulm Sektion Nephrologie

2 Ursachen der Niereninsuffizienz ( ) Frei U & Schober-Halstenberg HJ. QUASI Niere 2005/2006

3 Sollen ältere Patienten transplantiert werden? USRDS 2008 Annual Data Report

4 Nierentransplantation ist auch bei Älteren lebensverlängernd NTX 2-3 x längere Lebenserwartung USRDS 2008 Annual Data Report

5 LIFE EXPECTANCY OF ELDERLY DIALYSIS PATIENTS 75 jähriger an der Dialyse hat Lebens- Erwartung von 3 vs11jahren USRDS 2008 Annual Data Report

6 LIFE EXPECTANCY OF ELDERLY DIALYSIS PATIENTS 30 jähriger an Dialyse gleiche Lebenserwartung wie 80 jähr. Gesunder 75 jähriger an der Dialyse hat Lebens- Erwartung von 3 vs11jahren USRDS 2008 Annual Data Report

7 Sollen ältere Patienten dialysiert werden?

8 Sollen ältere Patienten dialysiert werden? Ja, weil das chronologische Alter ist kein guter Biomarker ist.

9 Key Points 1/3 der älteren Patienten haben 4 oder mehr chronische Erkrankungen zum Zeitpunkt der Dialysepflichtigkeit (Kurella M, et al Ann Intern Med 2007). Das Überleben wird stark von Begleiterkrankungen beeinflusst. Chronologische Alter ist kein unabhängiger Risikofaktor für erhöhte Sterblichkeit älterer Patienten (Couchoud C, NDT 2009). Wenn sonst angemessen ist Alter allein kein Grund Dialyse als Therapieoption nicht anzubieten.

10 Profitieren alle (älteren) Patienten von der Dialyse? Nein. Wer profitiert?

11 Outcome älterer Dialysepatienten 1. Prädiktoren für erhöhtes Mortalitätsrisiko 1. Lebensqualität

12 Frailty ist mit höherer Sterblichkeit assoziiert Frailty: Gemessen und self-reported Die gemessene (Fried Index) als auch die self-reported Definition von Frailty ist mit höherer Sterblichkeit assoziiert. Nur 5% der Patienten waren gemessen frail und nach eigenen Angaben nicht frail. Johansen, JASN 2014

13 Would I be surprised if this patient died in the next year?

14 Would I be surprised if this patient died in the next year? Hemodialyse Alvin H. Moss et al. CJASN 2008 Peritonealdialyse Pang, Perit Dial Int. 2013

15 Mortalität in Bezug auf BMI, Karnofsky- Index und Zeitpunkt der Zuweisung Frühe Zuweisung zum Nephrologen Späte Zuweisung zum Nephrologen Joly D et al. JASN 2003; 14:1012

16 Abschätzung des 6-Monats Mortalitäts- Risikos älterer Dialysepatienten Risikofaktor BMI < 18.5 kg/m² Diabetes Herzinsuffizienz NYHA III - IV pavk St. III IV Arrhythmie Maligne Erkrankung Psychische oder kognitive Einschränkungen Immobilität Unvorbereiteter Dialysebeginn 6-Monats Überleben 84% Punkte RR, % > 9 70 Couchoud C et al. NDT 2009; 24:1553

17 Unabhängige RF für Mortalität bei älteren Dialysepatienten Anzahl der Komorbiditäten Diabetes Ischämische Herzerkrankung pavk Herzinsuffizienz Karnofsky-Index Körperliche Funktionalität Ambulatory/Nonambulatory Body Mass Index (BMI) Lean body mass Kardiovaskuläre Komorbidität Körperliche Funktionalität Ernährungszustand Späte Zuweisung zum Nephrologen Kt/V, Dialysezeit, Phosphatspiegel, Hb sind ohne prädiktiven Wert!

18 Outcome älterer Dialysepatienten 1. Prädiktoren für erhöhtes Mortalitätsrisiko 2. Lebensqualität

19 More life in a year vs more years to live Umfrage ergab, dass sich die meisten älteren Patienten für die Dialyse entscheiden würden...84% of the subjects would choose dialysis treatment Die Linderung der Symptome war ein wichtigeres Ziel als das Überleben...78% of all elderly... if their symptoms could be relieved (Ahmed S, et al. Gerontology 1999) 40% bereuten es nicht Dialyse begonnen zu haben (Davison SN, et al. CJASN 2010)

20 Functional Status of Elderly Adults before and after Initiation of Dialysis Kurella et al. New Engl J Med 2009; 361:1539 Retrospektive Analyse Registerdaten von 3702 Pflegeheimbewohnern = pflegebedürftige Pat Erhebung des funktionellen Status mittels ADL-score vor & nach Dialysebeginn Hohe Komorbidität 95% HD, 5% PD

21 Funktionale Kapazität und Mortalität vor und nach Dialysebeginn Kurella TM et al. NEJM 2009; 361:1539

22 Veränderung der funktionalen Kapazität nach Dialysebeginn Kurella TM et al. NEJM 2009; 361:1539

23 Verlauf der funktionalen Kapazität und kumulative Mortalität Untersucht wurden von inzidente Dialysepatienten Pflegeheimen Die untersuchte Population entspricht der Fraktion der am schwersten kranken Dialysepatienten (6.2 %) Kurella TM et al. NEJM 2009; 361:1539

24 Folgerungen aus der Kurella-Studie Ältere, multimorbide CKD-Patienten mit eingeschränkter körperlicher Funktionalität profitieren oft nicht von der Dialyseeinleitung Nach Dialyseeinleitung kommt es bei multimorbiden Patienten zu einem beschleunigten körperlichen Verfall Es wird von den Autoren empfohlen, diese Daten bei der Beratung älterer multimorbider Patienten mit präterminaler NI zu berücksichtigen

25 Therapiealternativen für den älteren multimorbiden CKD-5 Patienten Hämodialyse Peritonealdialyse Konservatives Management

26 Welche Rolle spielt die PD beim älteren Patienten? Patienten > 65 Jahre Survival Winkelmayer WC et al. JASN 2002; 13:2353

27 Soziale Kontraindikationen gegen PD stehen im Vordergrund Jager KJ et al. AJKD 2004; 43:891

28 Soziale Kontraindikationen gegen PD stehen im Vordergrund...diese können durch assistierte PD oder telemedizinisch-assistierte PD abgebaut werden Jager KJ et al. AJKD 2004; 43:891

29 Bei älteren Patienten wird oft früher mit der Dialyse begonnen egfr > 10 ml/min*1,73m² bei Dialysebeginn Lasselle M et al. KI 77:700-7, 2010

30 Dialyse oder konservatives Management bei multimorbiden älteren Patienten? Lebensqualität kann bei nicht-urämischen Patienten durch konservatives Management erhalten werden. Konservatives Management ist komplex und sollte die Option zur Dialyseeinleitung beinhalten. Zu frühe Dialyseeinleitung kann zu Medikalisierung der letzten Lebensphase führen.

31 Interdisziplinäres geriatrisches HD-Reha-Programm der Univ. Toronto Auf individuelle Bedürfnisse zugeschnittenes Reha-Programm für Dialysepat. > 65 Jahre mit akutem oder subakutem Verlust an funktionaler Kapazität (z.b. nach Sturz, nach KH-Aufenthalt...) 12 Betten in geriatrischer Klinik, 6 Dialyseplätze Tägliche individualisierte Reha-Behandlung Dialyseregime: 6 x 2h/Woche (08:00 10:00 oder 16:00 18:00) Enges Team: Pflegepersonal, Ergotherapeut, Physiotherapeut, Diätassistent, Psychologe, Pharmakologe, Nephrologe Erweitertes Team: Sozialarbeiter, Logopäde, Geriater Li M. et al. AJKD 50:90-97, 2007

32 Zusammenfassende Gedanken zum Thema Der ältere Dialysepatient Risikofaktoren für stark erhöhte Mortalität sind kardiovaskuläre Komorbidität, eingeschränkte funktionale Kapazität und ein schlechter Ernährungszustand Frühe Zuweisung zum Nephrologen wichtig Neue Therapieziele sollten definiert werden (Erhalt von funktionaler Kapazität, Ernährungszustand, Mobilität und Hirnleistung) Für Outcome könnten andere Parameter als Mortalität, z.b. Disability Free Life Expectancy

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34 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT Kontakt PD Dr. Bernd Schröppel Nephrologie Klinik für Innere Medizin I Universität Ulm Albert-Einstein-Allee Ulm Sekretariat nephrologie@uniklinik-ulm.de

35 Frailty the Fried Frailty Index: measures of walking speed and grip strength, is one of the most widely applied measures of frailty patient-reported measures available on the Medical Outcomes Study 36-Item Short Form (SF-36) for the physical performance and exhaustion