HD und PD Fuschl 2014

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1 HD und PD Fuschl 2014 UP Dr. Sabine Horn Meduni Graz, Innere Medizin

2 Agenda BCM gestützte Evaluation des Trockengewichtes Dialysatbikarbonat und Mortalität Dialysatcalcium und plötzlicher Herztod Schwangerschaft und Dialyse KAST und medizinischer Honig HD PD Serumkreatinin und Mortalität Biokompatible PD-Lösungen und Peritonitisrisiko

3 Am J Kidney Dis. 2013;61(6):

4 Am J Kidney Dis Hur et al Hintergrund Hypertonus und LVH große Prävalenz bei Dialysepatienten Studien zeigen eine Regression der LVH bei strikter Volumen- und dadurch Blutdruckkontrolle

5 Am J Kidney Dis Hur et al Hintergrund Festsetzung des Trockengewichtes durch klinische Parameter Trial and Error Intradialytische Blutdruckabfälle ein weiteres Problem

6 Am J Kidney Dis Hur et al Studiendesign Prospektiv, randomisiert, kontrolliert 156 prävalente HD Patienten wurden in 2 Gruppen eingeteilt Kontrollgruppe: klinische Einschätzung des Flüssigkeitshaushaltes Behandlungsgruppe: Bioimpedanz Spektroskopie zur Einschätzung des Flüssigkeitshaushaltes

7 Am J Kidney Dis Hur et al Bioimpedanzspektroskopie z.b. mit dem BCM Body Composition Monitor analysiert die elektrische Impedanz des gesamten Körpers mit 50 verschiedenen Frequenzen (5-1,000 khz).. EZW, IZW und Ganzkörperwasser werden bestimmt. Es werden Elektroden lediglich an Händen und Füßen angebracht. Dadurch kann der aktuellen Flüssigkeitsstatus und mögliche Überwässerung festgestellt werden (EZW gemessen EZW erwartet) Sie arbeitet mit einem physiologischen Modell sowie einer Mischgleichung (Cole-Cole plot und Hanai Formel), um zunächst den elektrischen Widerstand von ECW und ICW zu bestimmen und anschließend das Volumen dieser Kompartimente zu berechnen.

8 Am J Kidney Dis Hur et al Studiendesign Kontrollgruppe: klinische Einschätzung des Flüssigkeitshaushaltes zusätzlich verblindet alle 3 Monate BCM Behandlungsgruppe: Bioimpedanz Spektroskopie zur Einschätzung des Flüssigkeitshaushaltes alles 2 Wochen Primärer Endpunkt nach 12 Monaten Δ LVH Sekundäre Endpunkte nach 12 Monaten Δ RR, Δ LAV, Δ Gefäßsteifigkeit

9 Am J Kidney Dis Hur et al Studiendesign Einschlusskriterien 3 x wöchentliche Dialysen mind. 12 h, fixes HCO3- > 3 Monate an chronischer HD Ausschlusskriterien Amputationen, SM, Gelenksersatz, Katheter, schwere Komorbiditäten, Schwangerschaft

10 Am J Kidney Dis Hur et al Flüssigkeitshaushalt Gewichtskontrollen TAFO (time averaged fluid overload) = gemessener prädialyt. Fluid overload Gewichtszunahme seit letzter HD/2 Ziel TAFO = O Zielgewicht = Gewicht vor HD TAFO

11 Am J Kidney Dis Hur et al Flüssigkeitshaushalt Wenn TAFO > 0 wurde Zielgewicht gesenkt solange Pat. normotensiv Wenn TAFO < 0 wurde Zielgewicht nur gesteigert, wenn RR < 100 mmhg, intradialytsiche Hypotensionen, Setthrombosen.

12 Am J Kidney Dis Hur et al

14 Am J Kidney Dis Hur et al Ergebnisse Hypotensive Episoden waren gleich in beiden Gruppen LVH, PWV und RR besser in Interventionsgruppe (IG) RR Medika 11% versus 23% Aber: Anurische Patienten am Ende der 12 Monate: 90% versus 83% - signifikant mehr in IG

15 Am J Kidney Dis Hur et al Zusammenfassung Die Verwendung der Bioimpedanz Spektroskopie zur Festlegung des TG scheint bei Dialysepatienten hilfreich zu sein. Eine größere Studie, die zur Untersuchung der Wirkung auf Mortalität und Hospitalisierung gepowert ist, wäre wünschenswert.

17 Am J Kidney Dis. 2013;62(4):

18 The 2000 NKF-KDOQI guidelines for nutrition in chronic kidney failure state that: Higher concentrations of bicarbonate in hemodialysis (38 mmol/l) have been shown to safely increase pre-dialysis serum bicarbonate concentrations.

19 Am J Kidney Dis. 2013;62(4): Bikarbonatdialyse ist Standard Behandlung der metabolischen Azidose Höheres Dy- HCO3- ist assoziiert mit verbesserten Ernährungsmarkern..aber auch mit hämodynamischer Instabilität und QT Verlängerung Dy- Maschine mischt Wasser mit HCO3- und einer Elektrolytlösung, die 2.8 meq Azetat/l enthält um den Ausfall von Ca++ zu verhindern Entspricht zusätzlichen 2-8 mmol HCO3-

20 Am J Kidney Dis. 2013;62(4): DOPPS Daten prävalente Patienten mit HD 3x pro Woche aus 11 Ländern * HCO3- im Dialysat meq/l 3 Gruppen : <32, 33-37, > 38 meq/l Baseline Charakteristika vergleichbar Endpunkte Mortalität Hospitalisierung

21 Am J Kidney Dis. 2013;62(4): Median Follow up 16,4 Monate Mortalität 23% 48% der Dialysezentren hatten Fix HCO3- (9% in D, 54% USA und 76% in GB) und Hämodialyse

22 Am J Kidney Dis. 2013;62(4):

23 Am J Kidney Dis. 2013;62(4):

24 Am J Kidney Dis. 2013;62(4):

25 Am J Kidney Dis. 2013;62(4):

26 Am J Kidney Dis. 2013;62(4): Ergebnisse V.a. Patienten mit langer Dialysedauer haben eine erhöhte Mortalität mit höherem Dy- HCO3- Leider keine Daten für post HD HCO3- Ev. durch rasche K u/o Ca Verschiebungen bei HD bedingt Ev. Alkalose- mediierte Vasodilatation Höhere Gewichtszunahme zwischen Dialysen mit höherem Dy HCO3-

27 Am J Kidney Dis. 2013;62(4): Ergebnisse Zusammenhang mit Infektassoziierter Mortalität? Azidose ist mit verbesserter Kapazität der Antigenpräsentation durch dentritischen Zellen verbunden Bikarbonat im Dialysat hat kaum einen Einfluss auf das Prädialyse HCO3- Andere Faktoren (Ernährung, körperliche Tätigkeit, Atmung, residuale Nierenfunktion) p.o. Säurebuffer sind nicht mit höherer Mortalität assoziiert

28 Am J Kidney Dis. 2013;62(4): Zusammenfassung Sehr hohe Bikarbonatkonzentrationen im Dialysat scheinen mit höherer Mortalität assoziiert zu sein Achtung: wir vergessen meist die wahre Alkalibelastung (+2-8 meq/l)

29 Clin J Am Soc Nephrol 8: , May, 2013

30 Clin J Am Soc Nephrol 8: , May, 2013 (KDOQI) hemodialysis guidelines recommend that: the dialysate calcium concentration be decreased as a means to maintain neutral or negative calcium balance and prevent vascular calcification

31 Clin J Am Soc Nephrol 8: , May, 2013 Case-control Studie HD Patienten / 510 plötzlicher Herztod (pht) 1560 gemachte Kontrollen (1:3) Studienziel Zusammenhang pht mit Serumcalcium, Dialysatcalcium, Calciumgradieten, QT verlängernden Medikamenten

33 Clin J Am Soc Nephrol 8: , May, 2013 Patienten mit niedrigerem Dy- Calcium hatten einen höheren Phosphorspiegel Waren jünger, länger an der HD, häufiger hypertensiv, AA, seltener mit KHK Häufiger Vitamin D Therapie und RAAS Blocker Kalium vergleichbar QT verlängernde Med. vergleichbar (46%)

34 Clin J Am Soc Nephrol 8: , May, 2013 Ergebnisse Niedriges Ca assoziiert mit RR Abfall bei HD ( ca. 7 mmhg) pht assoziiert mit niedrigeren Dy Calcium 1mEq/l Zunahme des Calciumgradienten zwischen Serum und Dialysat ist mit einer 40% Zunahme der Wahrscheinlichkeit eines pht assoziiert dies unabhängig vom Ausgangscalcium

36 Clin J Am Soc Nephrol 8: , May, 2013 Zusammenfassung Ein großer positiver Dialysat zu Serum Gradient von Calcium scheint das Risiko für pht zu erhöhen Calcimimetika vernachlässigbar Aber: kein ionisiertes Calcium vorliegend

37 Clin J Am Soc Nephrol 9: , 2014

38 Clin J Am Soc Nephrol 9: , 2014 ANZDATA Konzeptionsrate an HD 0,3 per 200 Patientinnen Jahre

40 Clin J Am Soc Nephrol 9: , 2014 und Hämodialyse

41 Clin J Am Soc Nephrol 9: , 2014 Zusammenfassung SS an HD und PD nach wie vor mit hohem Risiko verbunden CBD bessere Prognose als COD Allerdings deutliche Verbesserung des Outcomes im Vergleich zu älteren Daten Allerdings gibt es keine Information über das Dialyseregime während der SS

42 Vol 14 January 2014

43 Vol 14 January 2014 Rationale Da Infekte bei PD ein zentrales Problem darstellen untersucht diese Studie die tägliche Applikation von 10 mg medizinischem Honig täglich auf die KAST versus Standard Care + Mupirocin (2x täglich für 5 Tage pro Monat) bei Staph aureus Trägern Monate follow-up Open label Trial 371 Pat. Primärer Endpunkt: Zeit bis zum ersten Infekt (Exit site, Peritonitis, Tunnel Infekt) Gruppen vergleichbar, auch was KAST bei Baseline betrifft

47 Vol 14 January 2014 Ergebnisse Die tägliche Applikation von medizinischem Honig auf die KAST führt zu keiner Veränderungen im Auftreten von PDassoziierten Infektionen insgesamt Allerdings nicht bei Diabetikern Hier ist die Rate an Infektionen signifikant höher Hautreaktionen und Infektionen führten auch zu einer höheren Drop out Rate (29,4%) Restliche SAEs in beiden Gruppen gleich

48 Vol 14 January 2014 Zusammenfassung Honeypot = Honeyflop

49 Nephrol Dial Transplant (2013) 28: Advance Access publication 5 June 2013

50 Nephrol Dial Transplant (2013) 28: Advance Access publication 5 June 2013 Serumkreatinin wird bestimmt durch GFR und Muskelmasse Bei HD Patienten gibt es eine positive Korrelation zwischen Serumkreatinin und Überleben Fragestellung Gilt das für PD- Patienten auch? Retrospektive Analyse von Patienten Serumkreatinin und Veränderung desselben in Assoziation zu Mortalität

51 Nephrol Dial Transplant (2013) 28: Advance Access publication 5 June 2013 Retrospektive Analyse von Patienten Serumkreatinin und Veränderung desselben in Assoziation zu Mortalität Mean follow up von 2,4 +- 1,6 Jahre Mortalität 44%

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55 Nephrol Dial Transplant (2013) 28: Advance Access publication 5 June 2013 Höheres Serumkreatinin bei Studienbeginn war mit besserem Überleben assoziiert das gilt nicht für Pat. mit PD- Dauer < 12 Monaten (n.g.) Ursächlich möglicherweise der positive Effekt der residualen Nifu am Anfang Ein Abfall des Kreatinins in den ersten 3 Monaten war mit erhöhter Mortalität verbunden -1mg/dl +16% Mortalitätsrisiko Zunahme des Kreatinin mit keinem Überlebensvorteil assoziiert

57 Nephrol Dial Transplant (2013) 28: Advance Access publication 5 June 2013 Leider keine Angaben zur residualen Nifu kt/v PD- Modalität CRP Volumenstatus EPO, Eisentherapie Angaben zur Lean Body Mass

58 Nephrol Dial Transplant (2013) 28: Advance Access publication 5 June 2013 Zusammenfassung Höheres Serumkreatinin scheint mit besserem Überleben bei Langzeit PD Patienten assoziiert zu sein

60 Clin J Am Soc Nephrol 8: , 2013 Studie untersucht den Zusammenhang mit biokompatiblen PD- Lösungen und Peritonitis Mehrkammer Lösungen mit neutralem ph Inzidente ANZDATA Patienten (n=2245) Verwendung verändert sich während der Studie, von 7,5% 2007 zu 4,2% 2010 Verwendung eher in kleinen Zentren, bei jüngeren Patienten ohne DM

62 Clin J Am Soc Nephrol 8: , 2013 Zusammenfassung Größte Observationsstudie zu diesem Thema Höhere Rate an und früheres Auftreten von Peritonitis mit bc Lösungen

63 Clin J Am Soc Nephrol 8: , 2013 Zusammenfassung Größte Observationsstudie zu diesem Thema Höhere Rate an und früheres Auftreten von Peritonitis mit bc Lösungen Erklärung? Bias? Wie lange bc L? Welche? Etc.

64 Clin J Am Soc Nephrol 8: , 2013 Fazit

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