QS Dialyse: Wo stehen wir? Was sind die nächsten Schritte? Dr. Thomas Weinreich Nephrologisches Zentrum Villingen- Schwenningen

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1 QS Dialyse: Wo stehen wir? Was sind die nächsten Schritte? Dr. Thomas Weinreich Villingen- Schwenningen

2 Dialyse Wochenpauschale % %

3 Qualität - Gesetzliche Rahmenbedingungen - Vereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren vom 16. Juni 1997 in der Fassung vom 3. Jan (Qualitätssicherungsvereinbarung) meist Strukturqualität (z.b. Arzt / Patientenschlüssel) wenig Prozessqualität (z.b. Visitenregelung) keine Ergebnisqualität Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten (Versorgungsauftrag)

4 Qualität - Gesetzliche Rahmenbedingungen - SGB V 135a: Vertragsärzte sind nach Maßgabe der 136a, verpflichtet, 1. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und 2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiter zu entwickeln.

5 QS Richtlinie Dialyse Ziele und Hintergründe (Ziel ist) Implementierung eines kontinuierlichen Qualitätsverbesserungsprozesses, Sicherung und Verbesserung der der durch Versorgungsqualität Zusammenwirken von externer Qualitätssicherung, Einrichtungsvergleichen und von Beratung Verhinderung gekennzeichnet von ist. Qualitätsdumping Im Mittelpunkt steht dabei immer die Patientenversorgung, deren Qualität auf einem hohen Niveau sichergestellt Vereinheitlichung werden soll. der In dieser Qualitätsbeurteilung Richtlinie werden zu diesem Zweck Maßnahmen zur Sicherung und Verbesserung der Ergebnisqualität Orientierung in der an Versorgung validen internationalen chronisch nierenkranker Vorgaben für Patientinnen und Patienten festgelegt. Zielwerte GBA; Qualitätssicherungs-Richtlinie Dialyse, April 2006

6 Pay for Performance

7 Pay for Performance Blick über den Atlantik - Medicare Quality Initiative

8 Notwendige Infrastruktur und Datenfluss Kommission KV Daten-Analyst Sanktionsbewehrt Einrichtung Gem. BA Dialyse- QS- Berichterstatter Dialyse- Fachgruppe

9 Qualitätsparameter - Kerndatensatz Anlage 1: Identifikationskennzeichen Personenstammdaten Medizinische Stammdaten quartalsweise Anlage 2: Hämodialyse - Dokumentationsparameter Frequenz Dauer Jede Dialyse Sanktionsbewert Anlage 3: Hämodialyse Peritonealdialyse - Dokumentationsparameter Hb, Kt/V wkt/v Anlage 4: Dokumentationsparameter Albumin, Ca, PO4, RR, EPO Dosis, Komorbidität HbA1c, Wachstumshormon (Kinder) Quartalsweise Referenzdialyse Quartalsweise Sanktionsbewert Benchmarking

10 Qualitätsparameter Kerndatensatz - PD PD: Hb: 10 wkt/v: 1,9 Zentren mit kleinen Patientenzahlen benachteiligt Zielkriterien nicht im Einklang mit Leitlinien Probleme mit der Erfüllung der Zielparameter gefährden Methode Grenzwerte angepasst 8/2010 wkt/v: 1,7 Berechnung V nach Watson Formel GBA

11 QS Dialyse: Auswirkungen

12 QS Dialyse: Auswirkungen

13 QS Dialyse: PD

14 QuasyNeT: spkt/v Verteilung Patientenanzahl IV/2007 IV/ KtV< <=KtV< <=KtV< <=KtV<1.4 KtV>=1.4 14

15 QuasyNeT: Mitt. Dialysezeit in min min IV/2007 IV/ IV/2007 IV/

16 QuasyNeT: DialyseZeit/HD Patientenzahlen IV/2007 IV/ Dz < 4 Std 4 >=Dz < 5 Std Dz >= 5 Std 16

17 QuasyNeT: ,00 Hämoglobin 14,00 13,00 12,00 11,00 11,66 11,65 mg/dl 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 IV/2007 IV/

18 QuasyNeT: Epo-Dosierungen in ie/kg Kg 140,00 120,00 100,00 115,89 109,25 98,13 ie / kg KG 80,00 60,00 90,21 IV/2007 IV/ ,00 20,00 0,00 Epo-Pat. alle Pat. 18

19 Qualitätssicherung Dialyse - Fortentwicklung - Längsschnittbetrachtung intraindividuell 2006 vom BMG untersagt (Pseudonymisierung) Überarbeitung der QSD RL: Auftrag GBA / UA Qualitätssicherung Mittelfristig: Langfristig: patientenbezogener Längsschnitt sektorenübergreifende Erfassung Beibehaltung der Grundstruktur Erweiterung auf TPL Nachsorge Übergang der Daten an GBA AQUA - Institut => Kernparameter (zent. Datenanalyst) => Zusätzl. Parameter(Berichterstatter)

20 Qualitätssicherung Dialyse Parameter- Bewertung Relevanz /Evidenz (Leitlinien) Machbarkeit der Erhebung Wirtschaftlichkeit der Erhebung Beeinflußbarkeit durch die Einrichtung

21 Qualitätssicherung Dialyse - Fortentwicklung - Intraindividuelle Längsschnitterhebung Klasse 1 Dialysedauer Dialysefrequenz Patienten mit ZVK (%) Zentraler Datenanalyst Jede Dialyse resp. quartalsweise sanktionsbewert Klasse 2 Klasse 3 Klasse 4 Vorschlag Expertengruppe beim GBA

22 Qualitätssicherung Dialyse - Fortentwicklung - Intraindividuelle Längsschnitterhebung Klasse 1 Dialysedauer Dialysefrequenz Patienten mit ZVK (%) Zentraler Datenanalyst Jede Dialyse resp. quartalsweise sanktionsbewert Klasse 2 Dialysezeit /Woche Kt/V wkt/v Peritonitisrate Zentraler Datenanalyst Quartalsweise Nicht sanktionsbewert Klasse 3 Klasse 4

23 Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 Qualitätssicherung Dialyse - Fortentwicklung - Dialysedauer Dialysefrequenz Patienten mit ZVK (%) Dialysezeit /Woche Kt/V wkt/v Peritonitisrate Gefäßzugangs assoziierte Infekte PO4, Albumin Interdialytische Gewichtszunahme Anteil Sonderverfahren (HDF/Heimhämo etc.) Renale Restfunktion Hb, ESA- Dosis; CRP; Ca, ipth; Zentraler Datenanalyst Zentraler Datenanalyst Register? Berichterstatter Register? Klasse 4 Komorbidität Berichterstatter Register?? Lebensqualität Jede Dialyse resp. Quartalsweise Intraindividuelle Längsschnitterhebung Quartalsweise Intraindividuelle Längsschnitterhebung Quartalsweise Intraindividuelle Längsschnitterhebung Quartalsweise Intraindividuelle Längsschnitterhebung sanktionsbewehrt Nicht sanktionsbewehrt Nicht sanktionsbewehrt Nicht sanktionsbewehrt

24 PD Qualitätskriterien Leit- und Richtlinien KDOQI (2006) ISPD (2010) ESBP (2005) Canadian (2011) wkt/v 1,7 (B) 1,7 (A) 1,7 (A) 1,7 (A) UF ClCR Peritonitis Rate < 0,67/Jahr (D) 1L/ Tag 45L/ Woche (C) (nur in Sonderfällen)

25 Qualitätsdaten? Haben wir die richtigen Parameter? Assoziationsstudien (PO4, Albumin, Hb) RCTs (wenige; neg. Ergebnisse) Sagen die Parameter etwas über die Versorgungsrealität oder die -qualität?

26 TREAT Resultate: CV - Endpunkte Pfeffer MA et al. NEJM 361: 1; 2009

27 Dialysedosis und Mortalität Observationsstudien URR Chertow et al. Kidney Int 1999

28 HEMO Study: Kt/V and Mortalität

29 Relationship between laboratory-based outcome measures and mortality in ESRD: a systematic review Quality improvement efforts to improve traditional laboratory-based outcomes in endstage renal disease are necessary, but likely insufficient, to improve overall mortality in dialysis. Renewed consideration of cardiovascular, inflammatory, and nutritional markers that are especially strong predictors of mortality may have important implications for risk stratification and targeted therapeutic interventions. Desaai et al, Hemodialysis Intern. 2009

30 Neue Kriterien? DOPPS II: Practice related Risk Score and Mortality PRS: Kt/V 1,2; Hb 11; Albumin 40; % mit Dialysekatheter Mendelsohn et al. NDT 2004

31 Qualitätsdaten Dialyse Fazit Welche Parameter sind langfristig relevant? (Überleben, Lebensqualität, Komorbidität) Welche Parameter werden durch Methode beeinflußt? Welche Parameter sagen etwas über die Qualität der Behandlung in einem Zentrum? Stellen wir wissenschaftlich die richtigen Fragen? (Surrogatmarker) Welche Ziele verfolgt das System der Qualitätssicherung?