Qualitätssicherungsmaßnahmen zur Arthroskopie in der vertragsärztlichen Versorgung

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1 Qualitätssicherungsmaßnahmen zur Arthroskopie in der vertragsärztlichen Versorgung AQUA Scoping Workshop Arthroskopie am Kniegelenk 12. Januar 2011 in Göttingen Dr. med. Andreas Walter Abteilung Qualitätssicherung Dezernat 2 Kassenärztliche Bundesvereinigung

2 AQUA Scoping Workshop Arthroskopie am Kniegelenk 12. Januar 2011 Seite 2 von 18 Agenda QS-Vereinbarung Arthroskopie gem. 135 Abs. 2 SGB V regionale QS-Maßnahmen zur Arthroskopie gem. 136 Abs. 2 SGB V QS-Beurteilungs-Richtlinie Arthroskopie gem. 136 Abs. 2 SGB V Beispiel einer datengestützten QS in der vertragsärztlichen Versorgung QS-Richtlinie Dialyse gem. 136,137 SGB V Determinanten einer idealen datengestützten QS-Maßnahme aus Sicht der KBV

3 AQUA Scoping Workshop Arthroskopie am Kniegelenk 12. Januar 2011 Seite 3 von 18 QS-Vereinbarung Arthroskopie gem. 135 Abs. 2 SGB V seit in Kraft Regelung von Strukturanforderungen, die im Sinne eines Akkreditierungsverfahrens vor Leistungserbringung nachzuweisen sind: Fachliche Befähigung FÄ für Chirurgie, Orthopädie (und Unfallchirurgie) Nachweis von i.d.r. 180 selbständig unter Anleitung (eines Weiterbildungsberechtigten) erbrachten arthroskopischen Eingriffen, davon mindestens jeweils 30 resezierende und rekonstruktive arthroskopische Eingriffe Räumliche und apparative Voraussetzungen analog zur QS-Vereinbarung Ambulantes Operieren, Eingriffsart Operation Nachweis einer Fernsehkette Genehmigungsinhaber (Mittel: 207/KV, Min: 34, Max: 715)

4 AQUA Scoping Workshop Arthroskopie am Kniegelenk 12. Januar 2011 Seite 4 von 18 Regionale QS-Maßnahmen zur Arthroskopie gem. 136 Abs. 2 SGB V Stichprobenprüfungen nach den methodischen Mindestanforderungen der Qualitätsprüfungs-Richtlinie des G-BA Ärztestichprobe mind. 4% Dokumentationsstichprobe mind. 12 Dokumentationen Beurteilungs- und Bewertungskriterien auf Basis regional von der KV und QS-Kommission erstellter Richtlinien 8 KVen, 289 Prüfungen bei abrechnenden Ärzten (2009) Beurteilung durch QS-Kommissionen der KVen Ergebnisse

5 AQUA Scoping Workshop Arthroskopie am Kniegelenk 12. Januar 2011 Seite 5 von 18 Regionale QS-Maßnahmen zur Arthroskopie gem. 136 Abs. 2 SGB V Ergebnisse Umfang der Stichproben 27,7% 22,5% 18,4% 16,2% 15,6% 15,2% 16,6% 10,8% 6,7% BW BY BE BB HB HH HE MV NI NO RP SL SN ST SH TH WL alle Bezug: abrechnende Ärzte ohne Leistungserbringer in KH, Behörden oder "Sonstige", sofern nicht MVZ/Poliklinik oder Teilnahmestatus "Ermächtigt"

6 AQUA Scoping Workshop Arthroskopie am Kniegelenk 12. Januar 2011 Seite 6 von 18 Regionale QS-Maßnahmen zur Arthroskopie gem. 136 Abs. 2 SGB V Ergebnisse Stichprobenprüfungen 100% 75% 50% 10 Prüfungen = hell dargestellt 25% 0% schwerwiegende Beanstandungen erhebliche Beanstandungen geringe Beanstandungen keine Beanstandungen BW BY BE BB HB HH HE MV NI NO RP SL SN ST SH TH WL alle

7 AQUA Scoping Workshop Arthroskopie am Kniegelenk 12. Januar 2011 Seite 7 von 18 Regionale QS-Maßnahmen zur Arthroskopie gem. 136 Abs. 2 SGB V Von den QS-Kommissionen festgestellte Qualitätsmängel aufgrund der Ergebnis einer KBV-internen Umfrage. Die Angaben beruhen auf der Einschätzung Stichprobenprüfungen ( ) von Beteiligten, nicht auf einer systematischen Erfassung der Mängel. 1. Bilddokumentation Bildqualität (hell, dunkel, unscharf) Teile des Gelenks nicht dokumentiert keine aussagekräftige prä/post Darstellung (Vorliegen des nur prä- oder postoperativen Bildes, fehlerhafte Beschriftung der Prä- und Post-Bilddokumentation) kein Tasthaken verwendet OP-Verlauf nicht nachvollziehbar 2. OP-Bericht OP-Bericht stimmt nicht mit Bilddokumentation überein unvollständige Angaben 3. OP-Durchführung zu sparsam/zu viel reseziert Resektionsränder nicht glatt angeblich durchgeführte Operation geht aus der Dokumentation nicht hervor 4. Indikation Indikation nicht plausibel

8 AQUA Scoping Workshop Arthroskopie am Kniegelenk 12. Januar 2011 Seite 8 von 18 QS-Beurteilungs-Richtlinie Arthroskopie gem. 136 Abs. 2 SGB V, seit in Kraft Stichprobenprüfungen nach den methodischen Mindestanforderungen der Qualitätsprüfungs-Richtlinie des G-BA Arthroskopien an Knie und Schulter Ärztestichprobe mind. 4%; in den ersten 2 Jahre mind. 10% Dokumentationsstichprobe mind. 12 Dokumentationen Prüfumfang: i.d.r. Op-Bericht und bildliche Darstellung Definierte Dokumentationsanforderungen Prüfinhalt: medizinische Fragestellung, Operationsgrund Op-Durchführung Dokumentation vollständig, schlüssig und nachvollziehbar erste Ergebnisse: Mitte 2011

9 AQUA Scoping Workshop Arthroskopie am Kniegelenk 12. Januar 2011 Seite 9 von 18 QS-Beurteilungs-Richtlinie Arthroskopie gem. 136 Abs. 2 SGB V, seit in Kraft QS der QS 1. Schaffung einheitlicher Rahmenbedingungen Einrichtung einer Fachgruppe Arthroskopie Konkretisierung der Beurteilungskriterien Klärung und ggf. Schaffung einheitlicher Bewertungsinstrumente (Matrix) Ankoppelung der Matrices an die QS-RiLi nach 75 Abs. 7 SGB V Entwicklung von Mängellisten, um Fehlerbereiche monitoren und kommunizieren zu können 2. einheitliche Beurteilungspraxis Peer review Ringversuche

10 AQUA Scoping Workshop Arthroskopie am Kniegelenk 12. Januar 2011 Seite 10 von 18 Beispiel einer datengestützten QS in der vertragsärztlichen Versorgung: QS-Richtlinie Dialyse gem. 136,137 SGB V Ziel: Implementierung eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses durch die verpflichtende Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 136a S.1 SGB V ( Benchmark) die Festlegung von Kriterien zur Qualitätsbeurteilung und Einführung von Stichprobenprüfungen gem. 136 Abs.2 S.2 SGB V... auf der Grundlage einer Vollerhebung

11 AQUA Scoping Workshop Arthroskopie am Kniegelenk 12. Januar 2011 Seite 11 von 18 QS-Dialyse: Regelungsbereiche und deren Umsetzung Ineinandergreifen der 2 Regelungsbereiche Stichprobenprüfungen ( 136 Abs.2) einrichtungsübergreifende QS ( 136a) 4 (2) 1 Zentraler Datenanalyst 4 (2) 9 n Berichtersteller Zentrale Auswertung einrichtungspseudonym patientenanonym Dezentrale Auswertung einrichtungsanonym

12 AQUA Scoping Workshop Arthroskopie am Kniegelenk 12. Januar 2011 Seite 12 von 18 QS-Dialyse: Zentrale Auswertung Auffälligkeitskriterien für Stichprobenprüfung und Benchmark Identifikation der Kernindikatoren und Grenzwerte aufgrund internationaler Leitlinien ( KDOQI) sowie Erfahrungen eigeninitiativer QS-Verfahren (QIN, Quasi-Niere) Beschränkung auf 4 (2) relevante patientenbezogene Qualitätsindikatoren: 1. Dialysedauer (4h) 2. Dialysefrequenz (3x/Woche) 3. Kt/V (1,2 HD / 1,7 PD) 4. Hämoglobin (10,0 g/dl) alle Dialysen im Quartal (HD) 1 Referenzdialyse im Quartal (HD, PD) Auffälligkeit einer Dialyseeinrichtung, wenn über 15% der Patienten Grenzwert überschreiten

13 AQUA Scoping Workshop Arthroskopie am Kniegelenk 12. Januar 2011 Seite 13 von 18 QS-Dialyse: Reporting Zusammenfassung Stichprobenprüfungen (Zentraler Analyst) quartalsweise Bericht über patientenbezogene Auffälligkeiten / Benchmarkbericht für jeden Arzt über KV quartalsweise einrichtungspseudonymiserte Übersichten für die QS-Kommissionen der KVen (zur Stichprobenprüfung) jährliche einrichtungsanonymiserte Übersichten für G-BA Einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung (Berichtersteller) quartalsweise Benchmarkbericht für jeden Arzt jährliche einrichtungsanonymiserte Übersichten für G-BA

14 AQUA Scoping Workshop Arthroskopie am Kniegelenk 12. Januar 2011 Seite 14 von 18 QS-Kommissionen bei den KVen Organisation Besetzung: 6 qualifizierte Mitglieder, davon 2 Kassenvertreter Frequenz: mind. 1 Sitzung pro Quartal Aufgaben Einleitung von Stichprobenprüfungen Überschreitung von Grenzwerten Begründete Hinweise auf unzureichende Qualität Zufallsauswahl Feedback/Empfehlung von Maßnahmen (Beratung, Mängelbeseitigung, Auflagen, Widerruf Genehmigung) Jährl. Tätigkeitsbericht an G-BA und Veröffentlichung

15 AQUA Scoping Workshop Arthroskopie am Kniegelenk 12. Januar 2011 Seite 15 von 18 QS-Dialyse: Ergebnisse Anteile Auffälligkeiten (HD-Fälle) kt/v Hb DF DD

16 AQUA Scoping Workshop Arthroskopie am Kniegelenk 12. Januar 2011 Seite 16 von 18 QS Dialyse: Ergebnisse Anteile auffällige Einrichtungen (HD-Fälle) kt/v Hb DF DD

17 AQUA Scoping Workshop Arthroskopie am Kniegelenk 12. Januar 2011 Seite 17 von 18 Determinanten einer idealen datengestützten QS-Maßnahme aus Sicht der KBV Dokumentationsaufwand gering Berücksichtigung der bereits etablierten QS-Maßnahmen: keine redundanten Datenerhebungen, Prüfungen nachvollziehbare Qualitätsindikatoren kurzfristige Rückmeldung der Ergebnisse (jährlich ist zu lang) Verständliche Berichte / erkennbarer Benefit für die Arztpraxis Dialog bei Auffälligkeiten auf Augenhöhe (Peer review), kollegialer Austausch (z.b. qualifizierte QS-Kommissionen) Kombination aus wenigen, relevanten QS-Indikatoren mit qualifizierter Beurteilung der Auffälligkeiten durch QS-Kommissionen hat sich bewährt.

18 AQUA Scoping Workshop Arthroskopie am Kniegelenk 12. Januar 2011 Seite 18 von 18 Vielen Dank! Dr. med. Andreas Walter Kassenärztliche Bundesvereinigung Dezernat 2 Abteilung Qualitätssicherung Herbert-Lewin-Platz Berlin awalter@kbv.de

19 AQUA Scoping Workshop Arthroskopie am Kniegelenk 12. Januar 2011 Seite 19 von 18