Medikation und apparative Therapie der Herz-/ Niereninsuffizienz. Prof. Dr. med. Michael Koch

Transkript

1 Medikation und apparative Therapie der Herz-/ Niereninsuffizienz Prof. Dr. med. Michael Koch

2 Agenda Epidemiologie der Herzinsuffizienz Pathophysiologie der Herzinsuffizienz Pathophysiologie der Rechtsherzinsuffizienz Rechtsherzinsuffizienz und Niereninsuffizienz Pathophysiologie der Niereninsuffizienz Welche Medikation? Wann Dialyse? Zusammenfassung Seite 2

3 Epidemiologie Die Hospitalisation wegen einer Herzinsuffizienz hat im Verlauf von um mehr als 60% zugenommen. Seite 3 Christ et al in EJHF (2016)

4 Epidemiologie Herzinsuffizienz mit reduzierter LV-Funktion nimmt ab, Herzinsuffizienz mit erhaltener LV-Funktion nimmt zu, weshalb die Gesamtinzidenz gleich bleibt. Seite 4 Brouwers et al in European Journal of Heart Failure (2013)

5 Pathophysiologie Verminderter Druck an den Barorezeptoren verursacht zerebral eine erhöht ADH- Freisetzung und eine sympathische Aktivierung, was zur Aktivierung des RAA-Systems führt. Die Folge ist eine verminderte renale Natriumund Wasserelimination. Seite 5 Schrier et al in N Eng J Med (1999) 341:

6 Pathophysiologie der Rechtsherzinsuffizienz Seite 6 Taqueti et al in EHJ (2018)

7 Rechtsherzinsuffizienz Die postkapilläre pulmonale Hypertonie, verursacht über einen erhöhten linksventrikulären Füllungsdruck, ist der entscheidende Mechanismus, der zum Rechtsherzversagen führt. Seite 7 Gorter et al in EJHF (2018)

8 Pulmonale Hypertonie Seite 8 Aschauer et al in EJHF (2016)

9 Pulmonale Hypertonie Seite 9 Aschauer et al in EJHF (2016)

10 Pulmonale Hypertonie Seite 10 Gorter et al in EJHF (2018)

11 Rechtsherz- und Niereninsuffizienz Seite 11

12 Rechtsherz- und Niereninsuffizienz Seite 12

13 Rechtsherz- und Niereninsuffizienz Seite 13 Mullens et al in J Am Coll Cardiol (2009) 53:

14 Rechtsherz- und Niereninsuffizienz Seite 14 Harjola et al in EJHF (2017)

15 Rechtsherz- und Niereninsuffizienz Seite 15 Hillege et al in Circulation 2000; 102:203

16 Rechtsherz- und Niereninsuffizienz Bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz ist die GFR ein besserer Mortalitätsprädiktor als die LV-Funktion Seite 16 Hillege et al in Circulation 2000; 102:203

17 Niereninsuffizienz Seite 17 McKie al in JACC 2011; 58:

18 Niereninsuffizienz Patienten mit einer präklinischen systolischen oder diastolischen Herzinsuffizienz steigern nicht die Natriurese nach Volumenexpansion mit einer physiologischen Kochsalzlösung Seite 18 McKie al in JACC 2011; 58:

19 Niereninsuffizienz Seite 19 Verbrugge et al in European Journal of Heart Failure (2014) 16,

20 Niereninsuffizienz Seite 20 Klein et al in Circulation Heart Fail (2008), 1:25-33

21 Niereninsuffizienz Mortalitätsrisiko mit 90%igem Konfidenzintervall Je höher der Harnstoff bei Aufnahme und im Verlauf eines stationären Behandlung, desto höher die Mortalität. Seite 21 Klein et al in Circulation Heart Fail (2008), 1:25-33

22 Neurohumorales System Seite 22 Kazory in Am J Cardiol (2010) 106:

23 Neurohumorales System AVP Aquaporin-2 UT-A UT-B Seite 23

24 Welche Medikation? Diuretika: Schleifendiuretika, Thiazide, Aldosteronantagonisten Beta-Blocker ACE-Hemmer/Sartane Nitrate Erythropoetin Seite 24

25 Welche Medikamente? Klinische Symptome (Dyspnoe) und Nierenfunktion unterscheiden sich nicht, ob Schleifendiuretika hoch- oder niedrigdosiert, oder im Bolus oder kontinuierlich gegeben werden. Seite 25 Felker et al in NEJM (2011)

26 Seite 26 Testani et al in J Am Coll Cardiol (2011) 58:375 82

27 Welche Medikamente? Patienten mit hohem Harnstoff und hohen Dosen von Schleifendiuretika haben das schlechteste Überleben Seite 27 Testani et al in J Am Coll Cardiol (2011) 58:375 82

28 Welche Medikamente? Spironolacton reduziert nicht die Rehospitalisierungsrate oder kardiovaskuläre Mortalität bei Patienten mit HFpEF Seite 28 Pitt et al in NEJM (2014)

29 Seite 29 Solomon et al in EJHF 2016

30 Seite 30

31 Welche Medikamente? Beta-Blocker verbessern die diastolische Füllung bei Rechtsherzinsuffizienz Seite 31 Andersen et al in EJHF (2015)

32 Welche Medikamente? Conclusion Irbesartan did not improve the outcomes of patients with heart failure and a preserved left ventricular ejection fraction. (ClinicalTrials.gov number, NCT ) Seite 32 Massie et al in NEJM (2008)

33 Welche Medikamente? Conclusion Patients with heart failure and a preserved ejection fraction who received isosorbide mononitrate were less active and did not have better quality of life or submaximal exercise capacity than did patients who received placebo. Seite 33 Redfield et al in NEJM (2015)

34 Seite 34 Solomon et al in EJHF 2016

35 Seite 35 Bello et al in EJHF (2015)

36 Welche Medikamente? Seite 36 Shchekochikhin et al in Pharmaceuticals 2013; 6:

37 Welche Dialyse? Where sodium goes, water follows Gewicht 130 kg Gewicht 82 kg Seite 37 Eigene Bilder Prof. Koch

38 Wann Dialyse? 140 Natriumelimination (mmol/l) VRA ARA Diuretika Dialyse VRA Vasopressin-Rezeptor-Antagonist, ARA Adenosin A1 Rezeptor-Antagonist Seite 38 Kazory in CJASN 2013; 8:

39 Seite 39 Eur J Heart Fail 2012,14: 530

40 Zusammenfassung 1. Die Hospitalisation wegen einer Herzinsuffizienz und die HFpEF nehmen deutlich zu. 2. Verminderte Natriurese ist pathognomonisch für die Herzinsuffizienz 3. Es ist die Kongestion der Rechtsherzinsuffizienz, die zur Niereninsuffizienz führt. 4. Harnstoff ist ein Surrogat der neurohumoralen Aktivierung 5. Diuretika erhöhen den Harnstoff und aktivieren das neurohumorale System 6. Patienten mit Diuretikaresistenz haben eine schlechte Prognose 7. Bei Diuretikaresistenz additiv Thiazide und Aldosteronantagonisten 8. Beta-Blocker auch bei HFpEF 9. RAS-Hemmer und Nitrate haben bei HFpEF keine Vorteile 10. Vorsicht mit Erythropoetin bei der Herzinsuffizienz 11. Peritonealdialyse bei diuretikarefraktärer Kongestion 12.PD ist ein sicheres, effektives und schonendes Verfahren zur nachhaltigen Elimination von Wasser und Salz Seite 40