Kardiorenales Syndrom. Auf Herz und Nieren

Transkript

1 Kardiorenales Syndrom Auf Herz und Nieren

2

3 Aus der Sprechstunde Pat. NN, 71 Jahre, Größe 176 cm, Gewicht 78 kg Stellt sich mit Kreatinin 2,77 mg/dl und Harnstoff 170 mg/dl vor, egfr 22,7-37,9 ml/min. Keine Urämie-Zeichen Würden Sie diesen Pat. dialysieren?

4 Aus der Sprechstunde Dilatative Cardiomyopathie mit Ejektionsfraktion 25 % rez. kardiale Dekompensationen AICD-Implantation bei rez. ventrikulären Tachykardien und Kammerflimmern Würden Sie diesen Pat. dialysieren?

5 Kardiovaskuläre Ereignisse bei Niereninsuffizienz 2,5-fach erhöhte kardiovaskuläre Ereignisrate bei Serumkreatintin >1,5 mg/ dl (HOT-Studie, Ruilope et al, J Am Soc Nephrol Feb;12(2):218-25) Um 40% erhöhtes Erreichen des kardiovaskulären Endpunktes bei Serumkratinin >1,4 mg/dl (HOPE-Studie, Mann et al, Ann Intern Med 2001;134: )

6 Herz- und Niereninsuffizienz Ca. 1/3 der Herzinsuffizienten haben eine Niereninsuffizienz Ca. 1/4 der Niereninsuffizienten haben eine Herzinsuffizienz Rubinger, NDT 2005; 20 [Suppl 7]: vii37-vii40

7 Daten einer US-amerikanischen Versicherung: TOD Ab GFR<60 ml/min Anstieg der kardiovaskulären Ereignisrate unabhängig von Alter, Geschlecht oder Diabetes (Go et al, N Engl J Med 2004; 351: ) CV Event Hospitalisation

8 Herz und Niere: Durchblutung der Niere: 1,2 l/min. (20-25 % des Volumens, das das Herz in der Minute pumpt)

9 Herz und Niere: Durchblutung der Niere: 1,2 l/min. (20-25 % des Volumens, das das Herz in der Minute pumpt)

10 Interaktion Herz und Niere European CardioNephrology Association

11 Kardiorenales Syndrom Kardiovaskuläre Erkrankungen Beeinflussen die Nierenfunktion Nierenerkrankungen stellen unabhängigen Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen dar Es gibt systemische Erkrankungen, die Herz und Nieren betreffen Hohe Mortalität

12 Verbindung Herz-Niere akut Herzerkrankung Nierenerkrankung chronisch

13 CRS 1 Akutes kardiorenales Syndrom Typ 1 Akutes Herzversagen löst akutes Nierenversagen aus z. B. Hypertensives Lungenödem, Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz, kardiogener Schock, akutes Rechtsherzversagen Ronco et al, JACC 2008; 52:

14 CRS 2 Chronisches kardiorenales Syndrom Typ 2 Chronisch eingeschränkte Herzfunktion verursacht chronische Nierenerkrankung bei zugleich peripherer Minderperfusion ( low output )/Ischämie, Makrovaskulopathie, Mikrovaskulopathie. Weitere Flüssigkeits- und Salz-Retention, Diuretikaresistenz Ronco et al, JACC 2008; 52:

15 Verbindung Niere-Herz akut Nierenkrankung Herzerkrankung chronisch

16 Verbindung Niere-Herz Ketteler, Nephrologe 2010

17 CRS 3 Akutes renokardiales Syndrom Typ 3 Akutes Nierenversagen verursacht kardiale Dysfunktion Überwässerung Lungenödem, Elektrolytentgleisungen (Hyperkaliämie) Arrhythmien, Herzstillstand, Urämie Perikarditis, myokardiale Kontaktilität Ronco et al, JACC 2008; 52:

18 CRS 4 Chronisches renokardiales Syndrom Typ 4 Chronische Nierenerkrankung verschlechtert kardiale Funktion: Linksventrikuläre Hypertrophie und Dysfunktion, Akzelerierte Atherosklerose, Kardiovaskuläre Ereignisse Ronco et al, JACC 2008; 52:

19 CRS 5 Sekundäres kardiorenales Syndrom Typ 5 Systemerkrankungen führen zu parallelen, unabhängigen Schädigungen von Herz und Nieren: Sepsis, septischer Schock, Autoimmunerkrankungen, Diabetes mellitus Ronco et al, JACC 2008; 52:

20 Therapie House et al, Am J Kidney Dis Oct;56(4): Epub 2010 Jun 16.

23

24

25 Die 3 Hauptsäulen der medikamentösen Herzinsuffizienz-Therapie Diuretika ß-Blocker ACE- Hemmer/ ATRB

26 Diuretika Flüssigkeitsmanagement Verschiebungen im Elektrolythaushalt Nebenwirkungen : Unterschiedliche Daten zur Mortalität unter Diuretika Fraglich sind optimale Dosis, Verabreichungs-Weg oder- Häufigkeit: Kont. Gabe und Bolus wohl gleichwertig (DOSE-AHF- Studie), raschere Rekomp. unter kont. Gabe, jedoch schlechtere Nierenfunktion und höhere Sterblichkeit nach 6 Monaten (Palazzuoli Crit Care 2014)

27 ß-Blocker Reduzieren Katecholamin-Einfluss Blutdruckkontrolle Arryhtmiekontrolle ACE-Hemmer, ATRB senken Gesamtmortalität bei Herzinsuffizienz um ca. 25 % Blutdruckkontrolle

28 Spezialfall: Spironolacton RALES-Studie: Mortalität bei Herzinsuff. Stadium 3-4 um ca. 30 % gesenkt Kaliumsparendes Diuretikum Kontraindikation: Das Arzneimittel darf nicht angewendet werden bei: - Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Spironolacton oder einen der sonstigen Bestandteile der Filmtabletten - Anurie - akutem Nierenversagen - schwerer Niereninsuffizienz mit Oligurie oder Anurie (Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min pro 1,73m2 Körperoberfläche und/oder Serumkreatinin über 1,8 mg/dl); bei einer schweren Niereninsuffizienz ist Spironolacton nicht nur unwirksam, sondern sogar schädlich, da die glomeruläre Filtrationsrate weiter gesenkt wird. Quelle: Fachinformation

29 ESA Chronische Herzinsuff. ist mit Anämie verbunden. Anämie kann Herzfunktion verschlechtern. Durch Aktivierung des EPO-Rezeptors evtl. Schutz vor Apoptose, Fibrose und Inflammation. Reduktion der BNP-Spiegel, der NYHA- Klasse, der Hospitalisierung durch EPO: House et al, Am J Kidney Dis Oct;56(4): Epub 2010 Jun 16.

30 Kontrollen (Placebo) ESA-behandelt Palazzuoli A et al, Clin Exp Med May 29

31 Palazzuoli A et al, Clin Exp Med May 29

32 Group A Epoetin alpha Group B Epoetin beta Palazzuoli A et al, Clin Exp Med May 29

33 Zielwerte und Risiken Erhöhte kardiovaskuläre Mortalität bei Ziel-Hb 13,5 mg/dl im Vergleich zu Ziel-Hb 11,3 (CHOIR, NEJM 2006) Keine Reduktion CV-Ereignisse bei hohem Ziel-Hb (CREATE, NEJM 2006) Neoplasie-Risiko: Erhöhte Mortalität und Tumorprogression unter ESA-Therapie (PREPARE: Brustkrebs; GOG-191: Hals-Tumore) Keine Reduktion der Mortalität jedoch vermehrt Schlaganfälle bei Anhebung des Hämoglobins mit Darbepoetin (TREAT-Studie, Pfeffer NEJM 2009)

34 Technischer Flüssigkeitsentzug zur akuten Rekompensation UNLOAD-Studie Kein Einfluss auf Mortalität Weniger Rehospitalisierung Costanzo MR, J Am Coll Cardiol Feb 13;49(6): Epub 2007 Jan 26.

35 Technischer Flüssigkeitsentzug zur akuten Rekompensation CARRESS-HF-Studie Pharmakologische Rekompensation erzielt ähnlichen Gewichtsverlust wie UF Nierenfunktion unter medikamentöser Therapie besser erhalten Mehr Nebenwirkungen unter HF Bart et al, NEJM 2012

36 PD oder HD? Adjusted Cox survival curves for new diabetic end-stage renal disease (ESRD) patients with and without congestive heart failure (CHF) treated with peritoneal dialysis (PD) versus hemodialysis (HD). Adjusted Cox survival curves for new nondiabetic endstage renal disease (ESRD) patients with and without congestive heart failure (CHF) treated with peritoneal dialysis (PD) versus hemodialysis (HD). Stack et al., Kidney Int 2003,

37 Problem HD Shuntvolumen bei niedriger Ejektionsfraktion: Kardiale Belastung oder schlechte Entwicklung des Shunts Infektproblematik des getunnelten Katheters Verschiebung von zum Teil großen Flüssigkeitsvolumina, Blutdruckabfall

38 Peritonealdialyse: Beobachtungszeitraum 10 Jahre Gruppe A Überleben kürzer als Median Gruppe B Überleben länger als Median Cnossen et al, Blood Purif. 2010;30(2): Epub 2010 Sep 15.

39 PD und NYHA-Klasse New York Heart Association-Classification NYHA 1 Keine Einschränkung der Belastbarkeit Vollkommen asymptomatische Herzerkrankung NYHA 2 Leichte Einschränkung der Belastbarkeit NYHA 3 Starke Einschränkung der Belastbarkeit NYHA 4 In Ruhe und bei leichter Belastung keine Beschwerden. Bei stärkerer Belastung Auftreten von Symptomen In Ruhe keine Beschwerden. Bereites bei leichter Belastung Auftreten von Beschwerden. Ruhebeschwerden.

40 PD und NYHA-Klasse The effect of PD on the functional status of 122 patients with Class III (n=14) and Class IV (n=108) patients. Mehrotra eta al, Kidney Int 2006, 70, S67-71

41 PD und Hospitalisierung The effect of ambulatory PD on hospitalizations of patients with severe refractory CHF. Mehrotra eta al, Kidney Int 2006, 70, S67-71

42 PD und funktionelle Parameter The effect of ambulatory PD on hospitalizations of patients with severe refractory CHF. Gruppe A: 2 mal täglich Icodextrin Gruppe B: 1 mal täglich Icodextrin Sav et al, Nephrology (Carlton) Apr;15(3):307-12

43 PD-Modalitäten Verschiedene Regime: automatisiert, CAPD mit 1-3 Wechsel und kurzer Verweildauer, Icodextrin 12 h über Nacht (durch längere Verweilzeit weniger Beutelwechsel und dadurch geringes Infektionsrisiko) Sequentielle Rekompensation: UF zur akuten Rekompensation, PD zum Erhalt Khalifeh et al, KI , S72-S75

44 Verbesserung der Herzfunktion Left ventricular assist device: Verbesserung der renalen Perfusion durch Pumpunterstützung des insuffizienten Herzens, z. B. Berlin Heart Excor. Kardiale Resynchronisation: Verbesserung des Herzzeitvolumens durch Verbesserung der Kontrkation des Herzens: Biventrikuläres Pacing

45

46 Zusammenfassung Man unterscheidet 5 Typen des cardiorenalen Syndroms - Typ 1: Akutes cardio-renales Syndrom - Typ 2: Chronisches cardio-renales Syndrom - Typ 3: Akutes reno-cardiales Syndrom - Typ 4: Chronisches reno-cardiales Syndrom - Typ 5: Sekundäres cardio-renales Syndrom Herz- und Niereninsuffizienz treten häufig gemeinsam auf

47 Zusammenfassung Kennzeichnend sind u. a. Flüssigkeits- und Salzretention, Diuretikaresistenz, häufige Hospitalisation Es gibt verschiedene medikamentöse Ansätze in der Herzinsuffizienztherapie wie z. B. Diuretika und ACE-Hemmer, die auch die Nierenfunktion beeinflussen können Dialyse bei therapierefraktärer Überwässerung trotz nicht terminaler NI sinnvoll

48 Zusammenfassung Durch PD Verbesserung der kardiozirkulatorischen Parameter (NYHA-Klasse, linksventrikuläre Masse und Herzfrequenz nimmt ab, Ejektionsfraktion nimmt zu), Reduktion der Hospitalisation, Verbesserung der Lebensqualität Icodextrin bei der PD bietet möglicherweise Vorteile (längere Verweilzeit, gute Volumenbilanz) Risiken der HD: Kreislaufbelastung durch Shunt, große Flüssigkeitsverschiebungen in kurzer Zeit

49 Viel Erfolg

50 Frage 1, Antwort C Welche Aussage ist falsch? A) Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz treten häufig gemeinsam auf. B) Ein chronisches cardio-renales Syndrom (CRS) wird nach Ronco als Typ 2 des CRS bezeichnet. C) Beim cardio-renalen Syndrom besteht keine Diuretika-Resistenz. D) Patienten mit cardio-renalem Syndrom haben eine hohe Hospitalisationsrate. E) Die Mortalität beim cardio-renalen Syndrom ist erhöht.

51 Frage 2, Antwort E Welche Aussage zur Dialysetherapie bei cardio-renalem Syndrom ist richtig? A) Der Vorteil der Bauchfelldialyse ist eindeutig bewiesen. B) Eine Dialysebehandlung darf nur bei begleitender Niereninsuffizient im Stadium 5 begonnen werden. C) Auch bei Herzinsuffizienz ist eine Shuntanlage zur Hämodialyse immer sinnvoll. D) Icodextrin ist bei der Behandlung des cardio-renalen Syndroms mit Peritonealdialyse unbedeutend. E) Die Verschiebung großer Flüssigkeitsvolumina in relativ kurzer Zeit durch intermittierende Hämodialyse kann bei Herzinsuffizienz zu hämodynamischer Instabilität führen.

52 Frage 3, Antwort B Überprüfen Sie nachfolgende Aussagen zur Peritonealdialyse bei cardio-renalem Syndrom: 1. Eine Verbesserung der Belastbarkeit des Patienten ist möglich (Verbesserung der NYHA-Klasse). 2. Die Hospitalisationsrate kann gesenkt werden. 3. Die Ejektionsfraktion sinkt weiter ab. Was ist zutreffend? A) Alle Aussagen sind falsch. B) Aussage 1. und 2. sind richtig. C) Alle Aussagen sind richtig. D) Aussage 2. und 3. sind falsch. E) Aussage 1. und 3. sind falsch.