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Uwe Brandt
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1 Primär- und Sekundärprophylaxe der KHK aus heutiger Sicht Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen, Diessenhofen

2 Neue Risikokategorien (ESC/EAS Guidelines 2011) Sehr hohes Risiko(LDL-C <1.8mmol/l o. mind. 50% Senkung) Bekannte KHK Typ 2 Diabetes oder Typ 1 mit Endorganschaden (Mikroalbuminurie) Patienten mit moderater bis schwerer chronischer Niereninsuffizienz (GFR <60 ml/min/1.73 m2). Berechneter 10-Jahres Risiko-Score 10% Hohes Risiko (LDL-C < 2.5mmol/l) Stark erhöhte Werte einzelner Risikofaktoren Berechneter 10-Jahres Risiko-Score 5% und <10% Moderates Risiko (LDL-C < 3.0mmol/l) 10-Jahres Risiko-Score 1% <5% Risiko zusätzlich erhöht durch Fam Anamnese für frühzeitige KHK, Viszerale Obesitas, körperliche Inaktivität, HDL-C, TG, hs-crp, Lp(a), Fibrinogen, Homocystein, apo B und Sozialstatus Tiefes Risiko 10- Jahres Risiko-Score <1%

Berechneter 10-Jahres Risiko-Score 10% Hohes Risiko (LDL-C < 2.

3 Neuer LDL-C C Zielwert < 1.8 mmol/l für f r Patienten mit CVD, CKD und diabetes ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. European Heart Journal (2011) 32,

4 Kombination Simvastatin plus Ezetimibe bei Patienten unter Hämodialyse (SHARP) In the SHARP trial, an average reduction of 085 mmol/l yielded a significant 17% reduction in major atherosclerotic events, which is similar to the effects seen in the CTT with statin regimens of equivalent LDLlowering efficacy. SHARP Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration*. Lancet 2005; 366:

events, which is similar to the effects seen in the CTT with statin regimens of equivalent

5 EAS/ESC Score, 2011: Risiko mit und ohne HDL-C

6 Relatives Risiko (für r jüngere j Leute mit niedrigem absolutem Risiko) Diese Tabelle kann für jüngere Leute mit niedrigem absolutem Risikoverwendet werden, um ihnen zu zeigen, dass ihr Risiko im Vergleich zu gleichaltrigen um ein Vielfaches höher ist. Dies kann zur Motivation z.b. zur Rauchabstinenz etc dienen

werden, um ihnen zu zeigen, dass ihr Risiko im Vergleich zu gleichaltrigen um

7 Nicht-medikament medikamentöse Senkung des koronaren Risikos Körperliche Bewegung Ernährung Nikotinkarenz Medikamentöse Prophylaxe Statine (Ezetimibe, Niacin, Fenofibrat ) ACE-Hemmer, Sartane, Ca-Antagonisten, Betablocker Antikoagulantien, Plättchenhemmer

Prophylaxe Statine (Ezetimibe, Niacin, Fenofibrat ) ACE-Hemmer,

8 Beziehung zwischen LDL-C und CV Ereignis - Rate in Primär- and Sekundärprävention tiefer ist besser Event rate (%) (1.0) Rx - Statin therapy Pl Placebo Pra pravastatin Atv - atorvastatin TNT Atv80 JUPITER Rx 60 (1.6) LIPID - Rx AFCAPS - Rx ASCOT - Rx 4S - Rx CARE - Rx HPS - Rx TNT Atv10 PROVE-IT - Pra PROVE-IT Atv JUPITER Pl 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) HPS - Pl AFCAPS - Pl ASCOT - Pl LDL-C achieved /dl (mmol/l) Secondary Prevention CARE - Pl 140 (3.6) LIPID - Pl WOSCOPS Pl WOSCOPS - Rx 160 (4.1) 4S - Pl Primary Prevention 180 (4.7) 200 (5.2) Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2): , LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:

6) LIPID - Rx AFCAPS - Rx ASCOT - Rx 4S - Rx CARE - Rx HPS - Rx TNT Atv10 PROVE-IT - Pra PROVE-IT Atv JUPITER Pl 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.

9 Beeinflussung der Gesamtmortalität durch Statine

10 Odds ratios (95% confidence intervals) for all cause mortality, major coronary and cerebrovascular events, and incidence of cancer Brugts, J J et al. BMJ 2009;338:b2376 Copyright 2009 BMJ Publishing Group Ltd.

events, and incidence of cancer Brugts, J J et al.

11 Effect of statins on all-cause mortality in randomized controlled trials of participants without prior coronary heart disease at baseline A: Forrest plot 11 Studies B: Forrest plot 9 studies (2 in diabetic pop.) Ray, K. K. et al. Arch Intern Med 2010;170: Copyright restrictions may apply.

Forrest plot 11 Studies B: Forrest plot 9 studies (2 in diabetic pop.

12 Are statins really useless in primary prevention? Recent Cochrane meta-analysis revisited (Taylor F et al The Cochrane Library 2011; 1-72) 1

13 Definitionen und Klassifikation der Blutdruckwerte (mmhg) Kategorie Systolisch Diastolisch Ideal <120 <80 Normal Hochnormal Grad 1 Hochdruck (mild) Grad 2 Hochdruck (moderat) Grad 3 Hochdruck (schwer) Isolierter systolischer Hochdruck 140 <90

130-139 85-89 Grad 1 Hochdruck (mild) 140-159 90-99 Grad 2 Hochdruck

15 ACCOMPLISH ACE-Hemmer plus Kalziumantagonist senkt Mortalität t und CV Ereignisse besser als ACE-Hemmer plus Diuretikum NEJM 2008;359:

16 Triple anti-hypertensive therapy with Amlodipine/Valsartan/HCTZ Mehr Pat. auf Zielwert (<140/90) unter Dreier- KombinationAmlodipin/ Valsartan/HCT Mean sitting DBP (A) and SBP (B) by treatment and week Calhoun DA et al Hypertension 2009;54:32-9

17 Antihypertensive Therapie 2011 Kombinationstherapien bereits initial AT-Rezeptorenblocker und ACE-Hemmer in Kombination mit Kalziumantagonisten haben grössere protektive Wirkung als ACE Hemmer plus Diuretikum Renin-Hemmer Aliskiren (Rasilez ): neues vielversprechendes antihypertensives Medikament (Rasilamlo : Rasilez +Amlodipin) Kombination ACE-Hemmer plus ARB bringt keinen Vorteil Kein Mortalitätsvorteil durch niedrige Blutdruckgrenzen bei Pat. mit Typ 2 Diabetes (ACCORD, VADT, ADVANCE)

): neues vielversprechendes antihypertensives Medikament (Rasilamlo : Rasilez +Amlodipin) Kombination ACE-Hemmer plus ARB

18 Diabetes ein unabhängiger ngiger Risikofaktor Mortalität t / 1'000 Personen Diabetiker N=5245 Nichtdiabetiker N=350, Anzahl Risikofaktoren *Risikofaktoren: Hypercholesterinämie, Rauchen und diastolischer BD ADA Consensus Statement, Diabetes Care,, 1989;12:

2 3 Anzahl Risikofaktoren *Risikofaktoren: Hypercholesterinämie, Rauchen

19 Vergleich wesentlicher Studien im Hinblick auf kardiovaskuläre re Endpunkte

20 Ereignisraten für f r MI (a), KHK (b), Schlagfall (c), Gesamtmortalität t (d) jeweils intensive vs Standardtherapie Non-fatal MI KHK % % Schlaganfall Gesamtmortalität % %

21 HbA1c in verschiedenen Studien Summary of the evidence for glycemia trials in type 2 diabetes

22 Primärprophylaxe rprophylaxe bei Typ 2 Diabetes Multifaktorielle Behandlung aller bekannten Risikofaktoren Früher Beginn. Die ersten Jahre sind entscheidend (metabolisches Gedächtnis) Flexible HbA1c Ziele (<6.5% bis <8.0%) abhängig von Diabetesdauer, Hypoglykämiegefahr, Lebenserwartung und Komorbiditäten. Ziele bei Typ 2 DM mit kurzer Krankheitsdauer: - HbA1c <6.5% - BD <130/80mmHg - LDL-C <2.6mol/l

23 Schlussfolgerungen Korrektur der Hauptrisikofaktoren Lipide, Arterielle Hypertonie und Diabetes sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprophlaxe effektiv Effizienz der Massnahmen hängt vom Risiko ab. Prophylaxe bei hohem Risiko und Sekundärprävention effektiver als bei tiefem Risiko und Primärprävention.

24 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Vorsorgen ist besser als heilen!

25 Beitrag der einzelnen Risikofaktoren bei der Verbesserung des UKPDS CHD Risk Score in der Steno-2 2 Studie (Intensive vs Standardtherapie) HbA 1c 13% SBP 11% Smoking 3% Lipids 73% Total cholesterol 48% HDL cholesterol 25% Gæde et al NEJM:2003;348:

26 LDL-Cholesterinsenkung durch Statine Die STELLAR Studie Senkung von LDL-C gegenüber Baseline (%) * Rosuvastatin Atorvastatin Simvastatin Pravastatin *p<0.002 vs atorvastatin 10 ; simvastatin 10, 20, 40 ; pravastatin 10, 20, 40 p<0.002 vs atorvastatin 20, 40 ; simvastatin 20, 40, 80 ; pravastatin 20, 40 p<0.002 vs atorvastatin 40 ; simvastatin 40, 80 ; pravastatin 40 Adapted from Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:

27 Kombination Simvastatin plus Ezetimibe bei Patienten unter Hämodialyse (SHARP) Proportional reduction in atherosclerotic event rate (95% CI) 30% Statin vs control (21 trials) 25% 20% 15% 10% 5% 0% More vs Less (5 trials) SHARP 32/dl SHARP 17% risk reduction Mean LDL cholesterol difference between treatment groups (/dl)

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