Praktische Konsequenzen für die Therapie

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Adolph Kappel
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1 Koinzidenz kardialer und pulmonaler Erkrankungen Praktische Konsequenzen für die Therapie Indikation für betablockierende und betamimetische Medikation wie löse ich den Widerspruch? A. Hummel Klinik für Innere Medizin B/ Kardiologie

betablockierende und betamimetische Medikation wie löse

2 Komorbidität COPD und Myokardinfarkt/ KHK Gemeinsamkeiten von Herz- und Lungenerkrankungen - Gleiche Symptome - Gleiche Risikofaktoren bei COPD Tockman et al. Am Rev Resp Dis 1989; 140:S56-63

3 Prävalenz und Odd Ratio s kardiovaskulärer Erkrankungen Retrospektive Kohortenstudie/ Kanada Curkenhall et al. 2006: Ann Epidemiol. 16:63-70

5 Komorbidität COPD und KHK

6 ß-Blockertherapie nach Herzinfarkt Herzfrequenzreduktion führt zu einer Abnahme der Mortalität nach Herzinfarkt Odds ratio β-blockers Calcium channel blockers P< Absolute heart rate reduction (bpm) Cucherat Ml. Eur Heart J. 2007;28: Meta-regression of 12 controlled studies

1 β-blockers Calcium channel blockers P<0.

7 Retrospektive Analyse von ß-Blockern nach Herzinfarkt bei COPD Krankenblätter von Patienten mit Myokardinfarkt Cox-Proportional-Hazards-Modell zum Vergeich der Letalität bei Patienten mit und ohne ß-Blocker-Therapie Gottlieb et al.: NEJM 1998; 339:

Cox-Proportional-Hazards-Modell zum Vergeich der Letalität bei

8 Effekte der ß-Blocker-Therapie auf die 1-Jahres-Mortalität (%) nach akutem Herzinfarkt bei COPD Krankenblätter von Patienten (Alter 65 Jahre) mit Herzinfarkt Chen et al.: JACC 2001; 37:

bei COPD Krankenblätter von 54962 Patienten (Alter

9 QJM 2005 Verträglichkeit von ß-Blockern bei COPD????

10 Einfluss von Metoprololsucc. 100 mg auf die Lungenfunktion von COPD-Patienten mit leichter und mittelgradiger Obstruktion und arter. HT oder Herzinsuffizienz ß- Blockade 3 Monate Placebo 3Monate Screening -Phase 1 Woche Wash out 4 Wochen Wash out 1 Woche N=27 Placebo 3 Monate ß- Blockade 3 Monate Prüfphase FEV1 (Liter) FVC (Liter) Vor Placebo 1,84 ± 0,44 2,66 ± 0,55 4 Tage Placebo 1,90 ± 0,45 2,72 ± 0,56 3 Monate Placebo Vor ß-Blockade 1,76 ± 0,41 1,83 ± 0,44 2,51 ± 0,59 2,61 ± 0,55 Nicht signifikant 4 Tage ß-Blockade 1,79 ± 0,44 2,61 ± 0,51 3Monate ß-Blockade 1,73 ± 0,41 2,54 ± 0,48 Zur Publikation eingereicht

Blockade 3 Monate Prüfphase FEV1 (Liter) FVC (Liter) Vor Placebo 1,84 ± 0,44 2,66 ± 0,55 4 Tage Placebo 1,90 ± 0,45 2,72 ± 0,56 3 Monate Placebo Vor

12 Cardioselective beta-blockade for chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis Salpeter et al. Respir. Medicine 2003: 97,

13 Cardioselective beta-blockade for chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis Salpeter et al. Respir. Medicine 2003: 97,

15 Empfehlungen: 1. ß1-Selektive ß-Blocker wählen 2. Langsame Dosissteigerung 3. Kontrolle der Lungenfunktion 4. Vorsicht bei reversibler Obstruktion 5. Bei Exacerbation evtl. Dosisreduktion β-blocker zeitabhängiges Wirkprofil Schaden Nutzen Zeit 5 mg 1 mg

Vorsicht bei reversibler Obstruktion 5. Bei Exacerbation evtl.

16 Komorbidität COPD und Herzinsuffizienz

17 Mortalität bei Herzinsuffizienzpatienten mit und ohne COPD Observationsstudie, 1020 Patienten Ohne COPD Mit COPD 1-Jahres-Überleben von Herzinsuff.- Patienten nach Index-Hospitalisierung Kombin. Endpunkt: Freíheit von Herzinfarkt, Schlaganfall und Rehospitalisierung wegen Herzinsuff. Macchia et al. Eur J Heart Fail 2007: 9;

- Patienten nach Index-Hospitalisierung Kombin.

18 β blockers in HF All-cause mortality Survival US Carvedilol Study Carvedilol (n=696) Placebo (n=398) Survival 1.0 CIBIS-II II Risk reduction = 65% p< Risk reduction = 34% p< Bisoprolol Placebo Mortality % Days MERIT-HF Packer et al (1996) Placebo Time after inclusion (days) Lancet (1999) 10 5 Metoprolol CR/XL Risk reduction = 34% p= Months of follow-up The MERIT-HF Study Group (1999)

5 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Mortality % 20 15 Days MERIT-HF Packer et al (1996) Placebo 0 0 200 400 600 800 Time after

20 ESC Guidelines 2008: Acute and chronic heart failure Unless contraindicated or not tolerated, a ß-Blocker should be used in all Patients with symptomatic HF and a LVEF 40%. ß-Blockade improves ventricular function and patient well being, reduces Hospital admission for worsening heart failure, an increases survival. Where possible, in hospitalized patients, treatment with ß-Blocker should be Initiated cautiously before discharge. Contraindications: Asthma (COPD is not a contraindication) Second- or third-degree heart block, sick-sinus-syndrom (without PM), sinus bradycardia < 50 bpm

ß-Blockade improves ventricular function and patient well being, reduces Hospital admission for worsening heart failure, an increases survival.

21 Betamimetische und anticholinerge Therapie bei COPD

22 Therapy at Each Stage of COPD I: Mild II: Moderate III: Severe IV: Very Severe FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 > 80% predicted FEV 1 /FVC < 70% 50% < FEV 1 < 80% predicted FEV 1 /FVC < 70% Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination Add short-acting bronchodilator (when needed) 30% < FEV 1 < 50% predicted FEV 1 < 30% predicted or FEV 1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments

23 Management of Stable COPD Manage Stable COPD: Key Points The overall approach to managing stable COPD should be individualized to address symptoms and improve quality of life. None of the existing medications for COPD have been shown to modify the long-term decline in lung function that is the hallmark of this disease (Evidence A). Therefore, pharmacotherapy for COPD is used to decrease symptoms and/or complications.

24 Kardiovaskuläre Effekte von Beta2-Agonisten: Herzfrequenzsteigerung und Proarrhythmie (supraventrikuläre Rhythmusstörungen Vorhofflimmern Atriale Tachykardien) De Luise Pharmacoepidemiol 2007 Macie Int J COPD 2008 Einzeldosis ß2-Agonist: Hf. 9 bpm Kalium 0,36 mmol/l Salpeter et al.: Chest 2004; 125:

25 Risiko für Hospitalis. wegen Herzinsuffizienz und Mortalität In Abhängigkeit von der Dosis an ß2-Mimetika Au et al. Chest 2003: 123:

28 BEAUTI f UL Patienten mit stabiler KHK linksventrikulärer Dysfunktion und Hf 60 bpm 87% ß-Blocker- Therapie nach Leitlinie

29 BEAUTI f UL Placeboarm Lancet 2008: 372;

30 BEAUTI f UL Lancet 2008: 372;

31 BEAUTI f UL - primärer Endpunkt: (p = 0.94) (p = 0.55) Results CV death, MI, or HF admission all-cause mortality Difference in heart rate at 24 months: 5.6 bpm lower with ivabradine CV death, MI, or HF: 15.4% for ivabradine vs. 15.3% for placebo (p = 0.94) All-cause mortality: 10.4% vs. 10.1% (p = 0.55) HF admission: 7.8% vs. 7.9% (p = 0.85) Ivabradine Placebo Fox K, et al. Lancet 2008: 372;

32 Zusammenfassung 1 COPD-Patienten mit Herzerkrankungen u/o arteriellem Hypertonus sind Hochrisikopatienten Erhöhte Prävalenz und Mortalität für kardiovask. Erkrankungen ß-Blocker verbessern bei Patienten nach Myokardinfarkt auch dann die Prognose, wenn zusätzlich eine COPD besteht. ß-Blocker sind zentraler Bestandteil der Herzinsuffizienztherapie ab NYHA II (NYHA I bei Postinfarktpatienten) bei symptomatischer Herzinsuffizienz und EF 40%

33 Zusammenfassung 2 ß1-Selektive Blocker sind auch bei Pat. mit COPD indiziert 1. nach Herzinfarkt (Sekundärprävention) 2. bei symptomatischer KHK und bei Herzinsuffizienz - Einsatz unter Messung der Lungenfunktion - Im Einzelfall Kombination mit einem topischen Bronchodilatator bevorzugt Anticholinergika oder langwirksame ß2-Mimetika Diese Indikation gilt nicht für Pat. mit Asthma bronchiale! Ivabradine kann eine geeignete Medikation für Problem- Patienten sein, aber Datenlage noch unvollständig

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