Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz - Vom Klassiker Digitalis zu neuen Optionen?

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1 Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz - Vom Klassiker Digitalis zu neuen Optionen? Gründungssymposium, Herzzentrum Lübeck 6. Februar 2016 Univ.-Prof. Dr. med. Christian Schulze Kardiologie, Angiologie, Pneumologie Intensivmedizin Universitätsklinikum Jena Friedrich-Schiller-Universität Erlanger Allee 101 D Jena

2 Prognose / Sterblichkeit der Herzinsuffizienz 5-Jahres-Mortalität: ca. 50% (vergleichbar mit der Prognose von Krebs-Erkrankungen) Hohe Rate von wiederholten Hospitalisationen Stewart S., et al.: Eur J Heart Fail 2001; 3 (3):

3 Medikation: Betablocker RAAS Inihibition Nitrate und Vasodilatoren Digoxin Diuretika Ivabradin, LCZ696 Antikoagulation??? Medikamentöse Therapieoptionen der chronischen Herzinsuffizienz

4 Therapie der chronischen Herzinsuffizienz I ESC Guidelines 2012 Diuretics to relieve symptoms/signs of congestion ACE inhibitor (or ARB if not tolerated) ADD beta-blocker ADD MR Antagonist McMurray JJ., et al.: Eur Heart J 2012; 14 (8):

5 Pharmakotherapie der chronischen Herzinsuffizienz ESC Guidelines 2012 McMurray JJ., et al.: Eur Heart J 2012; 14 (8):

6 Senkung der Herzinsuffizienz-Mortalität durch pharmakologische Therapie ACEI* β-blocker* MRA* ARB* Verringerung des relativen Mortalitätsrisikos gegenüber Placebo 16 % (4,5 % ARR; Follow-up im Mittel 41,4 Monate) SOLVD-T 1,2 34 % (5,5 % ARR; Follow-up im Mittel 1,3 Jahre) CIBIS-II 3 30 % (11,0 % ARR; Follow-up im Mittel 24 Monate) RALES 4 17 % (3,0 % ARR; Followup median 33,7 Monate) CHARM- Alternative 5 Die Überlebensraten bei chronischer HF haben sich mit der Einführung neuer Therapien verbessert 1 Dennoch ist die Mortalität weiterhin erheblich: ~ 50 % der Patienten versterben innerhalb von 5 Jahren nach Diagnosestellung McMurray et al. Eur Heart J 2012;33: SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325: CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353: Pitt et al. N Engl J Med 1999;341:709-17; Granger et al. Lancet 2003;362: Go et al. Circulation 2014;129:e28-e Yancy et al. Circulation 2013;128:e Levy et al. N Engl J Med 2002;347:

7 Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz ESC Guidelines 2012 McMurray JJ., et al.: Eur Heart J 2012; 14 (8):

8 Mortalitätssenkung durch Ivabradine bei Patienten mit Herzinsuffizienz und HR>70 bpm -26% RRR Swedberg et al. SHIFT Trial. Lancet 2010

9 Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz ESC Guidelines 2012 McMurray JJ., et al.: Eur Heart J 2012; 14 (8):

10 Meta-Analyse zum Einsatz von Digitalis bei Herzinsuffizienz Keine erhöhte Mortalität Aber: Reduktion der Hospitalisierungsrate um 30% (DIG Trial) Ziff OJ., et al.: BMJ (Clinical research ed) 2015; 351 h4451

11 ARNI (kombinierter Angiotensin-Rezeptor- Neprilysin-Inhibitor) LCZ696 LCZ696 ist ein dual wirksamer Angiotensin-Rezeptor- Neprilysin-Inhibitor, der aus dem AT1- Rezeptorblocker (ARB) Valsartan und dem Neprilysin- Hemmer Sacubitril besteht. Neprilysin ist ein Enzym, welches endogene vasoaktive Peptide abbaut. Die Hemmung von Neprilysin verstärkt die Natriurese, die Vasodilatation und ist antifibrotisch.

12 LCZ696 versus Standardtherapie bei Herzinsuffizienz CV death or first hospitalization for HF Kohorte: Patienten mit CHF (EF<40%, NYHA II-IV) kardiovaskuläre Mortalitätsenkung um 20%; Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz reduziert um 21%; Gesamtmortalitätsenkung um 16%. McMurray JJ., et al.: N Engl J Med 2014; 371 (11):

13 Reduktion der kardiovaskulären Mortalität durch LCZ696 Anzahl Todesfälle HR=0,84 (95% CI: 0,76 0,93) p=0, HR=0,80 (95% CI: 0,71 0,89) p<0, HR=0,80 (95% CI: 0,68 0,94) p=0, LCZ696 (N=4.187) Enalapril (N=4.212) HR=0,79 (95% CI: 0,64 0,98) p=0, Gesamtsterblichkeit CV Ursachen Plötzlicher Herztod 'Verschlechterung der Herzinsuffizienz Die Mehrzahl (>80%) der Todesfälle in PARADIGM-HF hatte eine CV Ursache 1. Der Mortalitätsbenefit von LCZ696 resultiert aus einer Reduktion von plötzlichem Herztod und Tod infolge Verschlechterung der Herzinsuffizienz 1. Desai AS., et al.: Eur Heart J 2015; 36 (30):

14 Finerenone ein nicht-steroidaler MRA mit hoher Selektivität und Affinität ARTS-HF Spironolakton Eplerenone Finerenone Selektivität Affinität ARTS-HF Trial Pitt B., et al.: Eur J Heart Fail 2012; 14 (6): Kolkhof P., et al.: J CV Pharm 2014; 64 (1): 69-78

15 Omecamtiv Mecarbil (OM) ein Myosin-Aktivator COSMIC-HF-Studie Omecamtiv Mecarbil (OM) verlängert die zyklusabhängige Interaktion von Myosin mit Aktin Verlängerung der Systolendauer Verbesserung der kardialen Kontraktilität Keine Veränderung der Ca 2+ -Homöostase und des MV0 2 COSMIC-HF Trial abgeschlossen Teerlink JR., et al.: Lancet 2011; 378 (9792):

16 Akute Herzinsuffizienz Keine medikamentöse Option mit Mortalitätseffekt 12-Monats-Mortalität: 27% (620 AHF-Patienten 2006) Siirila-Waris K., et al.: Eur Heart J 2006; 27 (24):

17 Relaxin: Ein pathophysiologisch und therapeutisch interessantes Agens bei AHF? Antiinflammatorisch Antifibrotisch Proangiogenetisch Diuretisch Vasorelaxierend Teichman SL., et al.: Curr Heart Fail Rep 2010; 7 (2): 75-82

18 RELAX-AHF Serelaxin, recombinant human relaxin-2, for treatment of acute heart failure: a randomised, placebo-controlled trial 1161 randomisierte Patienten 580 Placebo und 581 Serelaxin Follow-up bis zu 180 Tagen Teerlink JR., et al.: Lancet 2013; 381 (9860): NCT

19 RELAX-AHF Senkung der Mortalität bis zu 180 Tagen p=0,028 p=0,02 RRR=37% NNT=29 Teerlink JR., et al.: Lancet 2013; 381 (9860): 29-39

20 RELAX-AHF - Serelaxin reduziert Biomarker für Endorganschäden Metra M., et al.: JACC 2013; 61 (2):

21 Ularatide / Urodilatin bei akuter Herzinsuffizienz TRUE-AHF Ularatide: Synthetisches Analogon von Urodilatin Renal produziertes natriuretisches Peptid Natriurese, Vasodilatation TRUE-AHF Studie abgeschlossen Mitrovic V., et al.: Eur Heart J 2006; 27 (23):

22 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!