Behandlung der arteriellen Hypertonie. Wie lautet der Zielwert 2017? Hypertensive Herzkrankheit und diastolische Herzinsuffizienz.

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1 Toggenburger Symposium Hypertensive Herzkrankheit und diastolische Herzinsuffizienz Maximilian Graw Gliederung Hypertonie-Definition und Behandlungsziel Hypertensive Herzerkrankung: Pathophysiologie Diastolische Herzinsuffizienz Therapieoptionen Conclusion 2 Behandlung der arteriellen Hypertonie Wie lautet der Zielwert 2017? 3 4

2 Behandlungsziel gemäss Swisshypertension Behandlungsziel gemäss Swisshypertension Behandlungsplan: Falls Blutdruck nach Lebensstil-Verbesserung>140/90mmHg Nicht-medikametnöse Massnahmen beachten. Lebensstil verbessern Nikotinabstinenz Alkoholeinschränkung Ernährung reich an Früchten und Gemüse salzarm (<6gNaCl/Tag=24h-h-UrinNa+<100mmol/l) Körpertraining: Gehen, Laufen, Radfahren, Schwimmen, Langlaufen, Diese Massnahmen begleiten jede Pharmakotherapie! RAAS-Blocker Beta-Blocker Ca++-Antagonist Diuretikum 5 6 Behandlungsziel gemäss Swisshypertension Behandlungsziel gemäss Swisshypertension 7 8

3 Definition Arterielle Hypertonie: ESC-Guidelines Leitlinien generell: Blutdruck systolisch <140 mmhg bei älteren Patienten: Blutdruck systolisch <150 mmhg 9 10 Herzinsuffizienz Behandlung der arteriellen Hypertonie Wie lautet der Zielwert 2017? 140/90mmHg 11 12

4 Herzinsuffizienz:...deadlydeadly... Herzinsuffizienz klinisch kardiale Dysfunktion, die mit Symptomen einhergeht. klinisches Syndrom, welches durch eine Funktionsstörung des Herzens bedingt ist und hämodynamische, renale, zentrale und neurohumorale Veränderungen bedingt Epidemiologie der Herzinsuffizienz 1-2 % der Allgemeinbevölkerung 20% der Patienten nach Herzinfarkt häufigste Diagnose > 65 Jahre Verdoppelung der Prävalenz in den letzten 10 Jahren Sterblichkeit höher als bei manchen malignen Tumoren Ätiologie der Herzinsuffizienz koronare Herzerkrankung arterielle Hypertonie linksventrikuläre Hypertrophie Diabetes mellitus Kardiomyopathien idiopathisch entzündlich hereditär Herzklappenerkrankungen/Vitien 15 16

5 Pathophysiologie der Herzinsuffizienz Pathophysiologie der Herzinsuffizienz Pathophysiologie der Herzinsuffizienz Normale Druck-/Volumenschleife 19 20

6 Druck-Volumenschleife Hypertensive Herzerkrankung isovolumetrische Maxima Ruhedehnungskurve diast. HI Normal arterielle Hypertonie häufig assoziiert mit linksventrikulärer Hypertrophie (LVH) hypertensiven Herzerkrankung mit Herzinsuffizienz ohne Herzinsuffizienz Diagnose der LVH elektrokardiografisch und/oder echokardiografisch Echokardiografie sensitiver als EKG erlaubt zusätzlich die Bestimmung weiterer, prognostisch relevanter Parameter (systolische, diastolische linksventrikuläre Funktion) Zunahme der Steigung der Ruhedehnungskurve Abnahme des EDV, EF erhalten, da SV UND EDV abnehmen Hypertensive Herzerkrankung LVH unabhängiger Prädiktor einer ungünstigen Prognose Pathophysiologie: von der linksventrikulären Hypertrophie zur Herzinsuffizienz Enge Assoziation zwischen arterieller Hypertonie und Herzinsuffizienz. Die LVH spielt bei dieser Interaktion eine wichtige Rolle Herzinsuffizienz-Risiko nimmt proportional zur LV-Masse zu ¾ der herzinsuffizienten Patienten haben eine arterielle Hypertonie, und 30 bis 50% (altersabhängig) der herzinsuffizienten Patienten haben eine diastolische Herzinsuffizienz, welche durch eine annähernd normale linksventrikulare Pumpfunktion charakterisiert ist (HFpEF). 75% Mögliche Folge der LVH ist die Entwicklung einer Herzinsuffizienz: häufig Resultat aus der gestörten Ventrikelfüllung: diastolische Herzinsuffizienz, heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF gelegentlich bedingt durch eine eingeschränkte linksventrikulare Pumpfunktion: heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF art. Hypertonie LVH Herzinsuffizienz 30-50% Herzinsuff. HFpEF LV-Masse 23 24

7 Pathophysiologie der hypertensiven Herzkrankheit und der damit assoziierten Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz: Aktuelle Guidelines Aktuelle Klassifikation Herzinsuffizienz ESC 2016: Neue Definitionen 27 28

8 2003 vs 2017 «Phänotyp Diversität» Epidemiologie HFpEF Diastolische Dysfunktion: Prognostische Bedeutung Asymptomatische diastolische Dysfunktion in der Allgemeinbevölkerung USA (Olmsted County, 67Jahre): 28% Europa (Belgien, 58 Jahre): 27% Symptomatische Herzinsuffizienz 2-3% (50% HFpEF) 31 32

9 Diagnose HFrEF versus HFpEF ESC 2016 Demographie: Wer sind diese Patienten? Ältere eher Frauen Metabolisches Syndrom Komorbiditäten Diagnostischer Basisalgorhythmus für Herzinsuffizienz Entscheidende Kriterien für diastolische Herzinsuffizienz (ESC 2016) Zeichen und Symptome der Herzinsuffizienz? Ist die klinische Diagnose wahrscheinlich? Anamnese (z.b. Bluthochdruck?) Untersuchung (z.b. Ödeme?) EKG (Auffälligkeiten?) Natriuretische Peptide Echokardiographie 35 36

10 Zusätzliche diagnostische Kriterien für diastolische Herzinsuffizienz Diastolische Herzinsuffizienz: kardiale Ursache nachweisen Reduzierter longitudinaler strain erhöhte Regurgitationsgeschwindigkeit über die Trikuspidalklappe Diastolischer Belastungstest: Stressechokardiographie Invasive Hämodynamik in Ruhe (PCWP>=15mmHg) und/oder Belastung Behandlungsempfehlungen ESC Allgemeine Behandlungsstrategien I Screening auf Komorbidiäten und Behandlung dieser Diuretika zur Symptomkontrolle Optimale Kontrolle von Risikofaktoren und Komorbiditäten? RR<130/80 mmhg (vorzugsweise RAAS-Blocker) HbA1C < 6,5 mg% (Metformin bevorzugen, Insulin vermeiden (SAVE, CHARM)) Statine geben, wenn indiziert Myokardischämie behandeln Pulmonale Erkrankung behandeln Inadäquate hypertensive Blutdruckregulation bei Belastung? Belastungs-EKG - optimierte RR-Einstellung Herzfrequenzregulation unter Belastung? tachykard Herzfrequenzkontrolle chronotrope Inkompetenz: bradykardisierende Medikamente reduzieren/absetzen falls erforderlich Schrittmachernotwendigkeit evaluieren 39 40

11 Allgemeine Behandlungsstrategien II Klinische Studien zu HFpEF Vorhofflimmern? Sinusrhythmus wiederherstellen, wenn möglich Frequenzkontrolle, Vermeidung ineffizienter Kontraktionen Volumenüberladung, Lungenstauung, Ödeme? Schleifendiuretika Volumen- und Kochsalzrestriktion Körperliche Inaktivität, Übergewicht? Beginn mit körperlichen Aktivitäts-/Trainingsprogramm Körpergewichtsreduktion durch geeignete Massnahmen ESC 2016: Spezifische HFpEF Behandlung Neue Optionen Diastolische Herzinsuffizienz 43 44

12 TOPCAT: Heart Failure Hospitalisationen Spezifische Therapieoptionen - medikamentös ARNI - Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor PARADIGM-HF Interatrialer Shunt (Device-Therapie) Transkatheter Shunt Device 47 48

13 Exercise Training Exercise Training in elderly HFpEF Reverse cardiac remodeling Zusammenfassung HFpEF 1. Daran denken! 50% aller Herzinsuffizienzpatienten 2. Diagnose ist ein erster Schritt: Echo, BNP, Belastungstest 3. Ätiologie und Pathophysiologie erfassen! 4. Ausgezeichnete Kontrolle der Risikofaktoren! 5. Mitbehandlung der Komorbiditäten 6. Schleifendiuretika zur Symptomkontrolle 7. Viele Patienten benötigen ACE-Hemmer, MRA 8. Spezifische Behandlung: ARNI, Shunt?? 9. Körperliche Aktivität, Sport 51 52

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