Fallbeispiel: Herr HG 75-jährig

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1 Fallbeispiel: Herr HG 75-jährig Dekompensierte Herzinsuffizienz bei ischämischer Kardiomyopathie - Status n. rez. Myokardinfarkten 2x1990, Schwer reduzierte LV-Funktion (LVEF 20%) - St. n. ICD-Implantation 2000; (Wechsel 2007) - permanentes Vorhofflimmern - Rez. Dekompensationen (z.t. mit Lungenödem) Chronische Niereninsuffizienz im Stadium 3 - DD: diabetische / hypertensive Nephropathie - GFR n. MDRD 36 ml/min Diabetes mellitus Typ 2 - unter OAD Mittelschweres dementielles Syndrom - MMS 26/30 Punkte

2 Fallbeispiel: Herr HG 75-jährig Anamnese Einweisung durch HA wegen Hypotonie (BD-Werte < 70mmHg) therapierefraktäre US-Oedeme) Patient: subjektiv keine Dyspnoe oder akute Verschlechterung des AZ. Ausgeprägte Müdigkeit Verheiratet, 1 Sohn, 1 Tochter, lebt mit Ehefrau Aktuelle Therapie Torem 10mg Inspra 50mg Moduretic mite Dilatrend 12.5mg Triatec 5mg (Pause) Sortis 40mg KCL Ferrosanol 100mg Rocaltrol 20mg Proscar 5mg Januvia 100mg Glutril 25mg Pantozol 20mg Marcoumar n. INR

3 Fallbeispiel: Verlauf stationär Unter i.v. Schleifendiuretika kombiniert mit Metolazon gute Gewichtsreduktion. Wiederbeginn und Ausbau Triatec ( 2x5mg) Herzinsuffizienz Beratung stationär Entlassung n. Hause n. 3 Wochen Rehospitalisation 2 Tage n. Entlassung Extreme Müdigkeit, Apathie, (Laborchemisch Hyperkaliämie) Alle Medikamente Stopp, später Triatec 1.25mg und Torem 20mg/d und Inspra 25mg/d weiter. Morphin bei Bedarf. Verlegung ins Hildegard Hospiz

4 Kommentar zum Management Positiv Therapiewechsel (symptomatisch > prognostisch) Verlegung in Hospiz Negativ Ungenügende End of Life Planung ICD Status on

5 Hospiz Einweisungen bei Herzinsuffizienz Setoguchi S et al Am Heart Journal 2010

6 Verschreibung von Opiaten bei Herzinsuffizienz Setoguchi S et al Am Heart Journal 2010

7 Versterben im Akutspital Setoguchi S et al Am Heart Journal 2010

8 Patientenerwartungen an ICD Stewart GC et al Journal of Cardiac Failure 2010

9 ICD Treue Stewart GC et al Journal of Cardiac Failure 2010

10 Palliative Therapie Patienten Charakteristika Maximale Ausschöpfung aller Therapieoptionen (inkl. Devices bsp. VAD und Evaluation HTx) >1 Dekompensationen innerhalb 6 Monaten trotz optimal tolerierter Herzinsuffizienztherapie Regelmässige Inotropika-Bedürftigkeit Persistierend schwer reduzierte Lebensqualität (NYHA IV) Kardiale Kachexie Nach klinischem Ermessen kurze Lebenszeit

11 Palliative Therapie Vorgehen Stimmt die Diagnose? Wurde die bestmögliche Therapie versucht? Förderung des Patienten-Selbstmanagement Etablierung eines individuellen Lebensend- Therapiekonzept (zusammen mit Patient und Angehörigen) Sicherstellung des Betreuungs-Netzwerk (Aerzte, Pflegende, Psychologen / Seelsorger, Familie etc...)

12 Palliative Therapie: Hauptziele Die vier S Symptombehandlung Beste Möglichkeiten der Symptombehandlung und Empowerment der Selbsthilfe in der Symptombehandlung Selbstbestimmung Schrittweise, selbstgesteuerte Entscheidungsfindung, konkrete Vorausplanung von möglichen Komplikationen («was machen wir wenn») Sicherheit Aufbau eines Sicherheits- Betreuungsnetzes Support für Angehörige Aufbau von Unterstützungssystemen für die Familie

13 Lebensend-Therapiekonzept Weglassen von sinnlosen oder belastenden Therapien Optimales Symptom-Management (Leiden lindern sowohl physisch wie psychisch) Klärung und Festhalten von Reanimationsentscheidungen Verzicht auf lebenserhaltende oder -verlängernde Massnahmen Spezifische Fragen der End-of-Life-Care wie Schmerztherapie, Umgang mit Atemnot, Ernährung und Flüssigkeitszufuhr oder Sedation. Ermöglichen eines friedlichen, stressfreien Todes

14 Mögliches Lebensend-Therapiekonzept bei HI Weglassen von sinnlosen oder belastenden Therapien Ausschalten des Defibrillators Symptomorientierte Betablocker-, ACE-Hemmer Dosierung (kein Erzwingen von Zieldosen) Optimales Symptom-Management Grosszügige Diuretika-Gabe Morphin zur Behandlung der Dyspnoe Klärung und Festhalten von Reanimationsentscheidungen Ausschalten des Defibrillators Verzicht auf lebenserhaltende oder -verlängernde Massnahmen Keine Inotropika

15 % Patienten Therapieerwartungen älterer Patienten mit Herzinsuffizienz Patientencharakteristika in TIME-CHF - Alter: 77±8 Jahre - LVEF: 35% - NYHA Klasse III: 76% - 2 Ko-Morbiditäten: 74% Zeit (Monate) Pfisterer M et al, JAMA 2009 Überleben Überleben ohne Hospitalisation 80 74% Ø n = % 9% <1 1 Lebenszeit für QoL (Jahre) Prädiktoren für QoL anstatt Lebenszeit - höheres Alter - weibliches Geschlecht - schlechte körperliche Leistungsfähigkeit - Oedeme - Gicht / Obstipation Brunner-LaRocca HP et al submitted

16 Minnesota LHFQ (median) Lebensqualität bei Herzinsuffizienz Low EF Preserved Unabhängige Prädiktoren red. QoL Jüngeres Alter Weibliches Geschlecht 30 Hoher BMI All <50 yrs yrs yrs yrs >80 yrs Tiefer systolischer BD Mehr Symptome NYHA-Klasse Lewis et al (CHARM), Eur J Heart Fail 2007

17 % Patienten % Patienten Einstellung zur Reanimation bei Studieneinschluss 53% 36% REA Nein im Verlauf 60 46% 40% 40 36% 20 11% 20 0 ja nein unschlüssig Zeit (Monate) Brunner-LaRocca HP et al submitted

18 REA Status: Sind sich Patient und Arzt einig? Kongruenz Patientenwille / REA Status nein 68% 32% ja Brunner-LaRocca HP et al

19 Einstellung zur Reanimation Prädiktoren für Reanimation - jüngeres Alter - männliches Geschlecht - fehlen von Depression - intakte Ehe - keine Anämie - bessere Pumpfunktion

20 Konklusion Life is not so bad if you consider the alternative Woody Allen Erfragen und Miteinbezug von Erwartungen an das Lebensende sind zentrale Bestandteile des Therapie- Managements von Patienten mit Herzinsuffizienz Individuelle Erwartungen an das Lebensende haben unmittelbare Auswirkungen auf die Therapie und sollten deshalb dokumentiert werden Vorhersagen sind unmöglich, offene Kommunikation ist zwingend Wiederholte Standortbestimmungen im Krankheitsverlauf sind notwendig

21 Konklusion Vorsicht mit aggressiver HI Therapie bei alten Patienten Bei terminaler Herzinsuffizienz trotz maximaler Therapie Zeitpunkt für palliative Therapiestrategie nicht verpassen Palliative Therapie bedeutet: Neuer Therapieplan, viel Kommunikation und Organisation Hospiz-Zuweisung bei terminaler HI vermehrt erwägen