Ischämische Herzinsuffizienz Häufig übersehen, aber am besten therapierbar

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1 Ischämische Herzinsuffizienz Häufig übersehen, aber am besten therapierbar 22. Dresdner Symposium»Herz und Gefäße Innovationen 2016« November 2016, Hotel Hilton Dresden Dr. Dörr, PRAXISKLINIK HERZ UND GEFÄSSE Dresden

2 Disclosures Speakers Honoraria: GE Healthcare, AstraZeneca, Recordati Pharma Consultant Fees: NY University School of Medicine (Country Leader Germany ISCHEMIA/ ISCHEMIA-CKD Trials) Springer Medizin (Co-editor HERZ/Cardiovascular Diseases) Participation in Clinical Trials: ISCHEMIA, ISCHEMIA-CKD Dr. Dörr, PRAXISKLINIK HERZ UND GEFÄSSE Dresden

3 Ischämische Herzinsuffizienz Häufig übersehen, aber am besten therapierbar (1) Typische Kasuistik einer ischämischen Herzinsuffizienz (2) 2016 ESC-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie bei akuter und chronischer Herzinsuffizienz (3) 2013 ESC-Leitlinien zum Management der chronisch stabilen KHK (4) 2014 ESC/EACTS-Leitlinien zur myokardialen Revaskularisation (5) Ischämie- und Vitalitätsdiagnostik bei unklarer Herzinsuffizienz mit reduzierter LVEF (HFrEF oder HFmrEF)

5 Kasuistik: Mann, 65 Jahre (90 kg, 176 cm) Anamnese: Progrediente Belastungsdyspnoe NYHA III, nie Angina pectoris. Jetzt stationäre Einweisung am wegen akuter kardialer Dekompensation mit Stauungspneumonie, Antibiotikatherapie. Bekannte arterielle Hypertonie, Erstdiagnose eines Diabetes mellitus Typ 2 mit einem HbA 1c von 9,7% Echo : Unklare Kardiomyopathie, LVEF 30%, globale Hypokinesie, LA 47mm, IVS 12mm, LVPW 10mm, LV 56mm, MI II Nach kardialer Rekompensation Koronarangiographie am

6 Koronarangiographie vom LCA Hauptstamm: unauffällig LAD: 75% proximal CX: 100% nach PL1 PL1: 90% proximal

9 Koronarangiographie vom RCA 90% proximal

10 Koronarangiographie vom RCA 90% proximal

11 Koronarangiographie vom Lävographie: LVEF 37%, globale Hypokinesie mit Hypo-/Akinesie posterobasal

12 Kasuistik: Mann, 65 Jahre (90 kg, 176 cm) Diagnose: Ischämische Herzinsuffizienz bei koronarer 3-Gefäßerkrankung, Ischämische Kardiomyopathie, LVEF 37% Therapie: 3-fach-Bypass-OP (IMA-LAD, ACVB-M1, ACVB- RCA) am Kardiologische Ambulanz am und : Beschwerdefrei, Dyspnoe kaum noch vorhanden (NYHA-Stadium I) Echokardiographie vom und : Normale globale LV-Funktion

13 Echokardiographie vom

14 Coronary Artery Surgery Study (CASS) CASS Principal Investigators, Circulation 1983; 68:

17 Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Extension Study (STICHES) Velazquez EJ et al., N Engl J Med 2016; 374:

21 Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Extension Study (STICHES) Velazquez EJ et al., N Engl J Med 2016; 374: DOI: /NEJMoa

23 Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Study (STICH) Bonow RO et al., N Engl J Med 2011; 364:

30 2016 ESC-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie bei akuter und chronischer Herzinsuffizienz Ponikowski P et al., Eur Heart J 2016; 37:

38 2013 ESC-Leitlinien zum Management der chronisch stabilen KHK Montalescot G et al., Eur Heart J 2013; 34:

43 2014 ESC/EACTS-Leitlinien zur myokardialen Revaskularisation Windecker S et al., Eur Heart J 2014; 35:

49 Ischämische Herzinsuffizienz Häufig übersehen, aber am besten therapierbar Relevanter Ischämienachweis (>10% des LV-Myokards)

50 Ischämische Herzinsuffizienz Häufig übersehen, aber am besten therapierbar n = Hachamovitch R et al., Circulation 2003, 107:

51 Ischämische Herzinsuffizienz Häufig übersehen, aber am besten therapierbar n = Hachamovitch R et al., Circulation 2003, 107:

52 Ischämische Herzinsuffizienz Häufig übersehen, aber am besten therapierbar Total Perfusion Deficit (TPD) Mild : < 10% Moderate : > 10% bis < 15% Severe : > 15%

53 Revaskularisation 36% Total Perfusion Deficit (TPD): 100% ischaemia, 0% scar (LAD territory)

54 Revaskularisation 36% Total Perfusion Deficit (TPD): 99% ischaemia, 1% scar (RCA territory)

55 Ischämische Herzinsuffizienz Häufig übersehen, aber am besten therapierbar Kein relevanter Ischämienachweis (<10% des LV-Myokards)

56 34% Total Perfusion Deficit (TPD): 0% ischaemia, 100% scar (LAD territory)

57 Konservativ 30% Total Perfusion Deficit (TPD): 25% ischaemia, 75% scar (RCA territory)

58 Ischämische Herzinsuffizienz Häufig übersehen, aber am besten therapierbar Relevanter Vitalitätsnachweis (>50% Restvitalität in Narbe)

59 0% Total Perfusion Deficit (TPD): viability 100% (LAD territory)

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62 Gated SPECT: LVEF 46%, Dyskinesie apikal

63 Ischämische Herzinsuffizienz Häufig übersehen, aber am besten therapierbar Kein relevanter Vitalitätsnachweis (<50% Restvitalität in Narbe)

64 Konservativ 38% Total Perfusion Deficit (TPD): scar with viability < 25% (LAD territory)

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67 Gated SPECT: LVEF 8%, globale Hypokinesie

68 Ischämische Herzinsuffizienz Häufig übersehen, aber am besten therapierbar Zusammenfassung: (1) Eine stenosierende KHK ist die häufigste Ursache einer systolischen Herzinsuffizienz (HFrEF und HFmrEF). (2) Insbesondere bei Diabetikern Leitsymptom systolische Herzinsuffizienz ohne jegliche Angina pectoris möglich (3) Bei LVEF < 50% (HFrEF und HFmrEF) muss immer gezielt nach einer stenosierenden KHK gesucht werden. (4) Pat. mit HFrEF und HFmrEF, relevantem Ischämienachweis (>10%) und relevanter Restvitalität ( stunned oder hibernating myocardium ) profitieren nach unserem heutigen medizinischen Wissen am meisten von einer koronaren Revaskularisation.

69 Vielen Dank!

70 SPECT radiation exposure <1 msv Discovery NM 530c, GE Healthcare, Milwaukee, USA

71 SPECT radiation exposure <1 msv Static cadmium zinc telluride detectors focussed on heart (n = 19) Higher spatial resolution (=> Improvement in image quality) Higher energy resolution (=> Reduction of radiation exposure) Discovery NM 530c, GE Healthcare, Milwaukee, USA