Rechtsherzkatheter bei Vitien Noch zeitgemäss? PD Dr. med. Micha T. Maeder Klinik für Kardiologie Kantonsspital St. Gallen

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1 Rechtsherzkatheter bei Vitien Noch zeitgemäss? PD Dr. med. Micha T. Maeder Klinik für Kardiologie Kantonsspital St. Gallen

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3 O 2 CO 2 Severe AS RV PA Lung PV LA MV LV Aorta PVR normal or mpap mpawp LAP LVEDP Maeder MT et al. Front Cardiovasc Med 2018

4 Maeder MT et al. Front Cardiovasc Med 2018

5 Schätzung systolischer PA-Druck (spap) spap = 4*(peak TRV) 2 +CVP TRV: tricuspid regurgitation velocity CVP: central venous pressure

6 Echo versus RHC: systolischer PA-Druck Yock PG&Popp RL. Circulation 1984

7 Echo versus RHC: systolischer PA-Druck Fisher MR et al. Am J Resp Crit Care Med 2003

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9 Tiefe Wahrscheinlichkeit für PH TRV 2.8 m/s (spap 36 mmhg) oder nicht messbar UND keine anderen suggestiven Echo-Befunde Intermediäre Wahrscheinlichkeit für PH TRV 2.8 m/s (spap 36 mmhg) ABER andere suggestive Echo-Befunde TRV m/s (spap mmhg) OHNE andere suggestive Befunde Hohe Wahrscheinlichkeit für PH TRV m/s (spap mmhg) UND andere suggestive Befunde TRV >3.4 m/s (spap >50 mmhg) mit/ohne andere suggestive Befunde Galie N, et al. Eur Heart J 2015

10 Definition PH Pulmonale Hypertonie (PH): Mittlerer pulmonal-arterieller Druck (mpap) 25 mmhg Mittlerer pulmonary artery wedge pressure (mpapw) 15 mmhg Prä-kapilläre PH >15 mmhg Post-kapilläre PH PVR 3 WU Isoliert post-kapillär (IpcPH) PVR >3 WU Kombiniert prä- und post-kapillär (CpcPH)

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13 Lungenarterie Lungenvene Lunge Rechter Ventrikel O 2 CO 2 Linker Vorhof Linker Ventrikel Aorta Gehirn Muskeln Nieren Leber Druck A. pulmonalis Linker Vorhof

14 Definition PH Pulmonale Hypertonie (PH): Mittlerer pulmonal-arterieller Druck (mpap) 25 mmhg Mittlerer pulmonary artery wedge pressure (mpapw) 15 mmhg Prä-kapilläre PH >15 mmhg Post-kapilläre PH PVR 3 WU Isoliert post-kapillär (IpcPH) PVR >3 WU Kombiniert prä- und post-kapillär (CpcPH)

15 Klassifikation Gruppe Pulmonale Hypertonie (PH) Hämodynamik 1 Pulmonal-arterielle Hypertonie Prä-kapillär Idiopathisch, vererbt, Medikamenten/Toxine, Kollageneosen/HIV/portale Hypertonie/GUCH 2 PH bei Linksherzerkrankungen Post-kapillär Systolische/diastolische LV Dysfunktion, Klappen, Kardiomyopathie 3 PH bei Lungenerkrankungen/Hypoxie Prä-kapillär 4 Chronisch thromboembolische PH Prä-kapillär 5 PH mit unklarem/multifaktoriellem Mechanismus Prä-kapillär Galie N, et al. Eur Heart J 2016

16 Definition PH Pulmonale Hypertonie: Mittlerer pulmonal-arterieller Druck (mpap) 25 mmhg Mittlerer pulmonary artery wedge pressure (mpapw) 15 mmhg Prä-kapilläre PH >15 mmhg Post-kapilläre PH PVR 3 WU Isoliert post-kapillär (IpcPH) PVR >3 WU Kombiniert prä- und post-kapillär (CpcPH)

17 Lungenarterie Lungenvene Lunge Rechter Ventrikel O 2 CO 2 Linker Vorhof Linker Ventrikel Aorta Gehirn Muskeln Nieren Leber Druck A. pulmonalis Linker Vorhof

18 Lungenarterie Lungenvene Lunge Rechter Ventrikel O 2 CO 2 Linker Vorhof Linker Ventrikel Aorta Gehirn Muskeln Nieren Leber Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) Linker Vorhof

19 mpap mpawp TPG TPG=mPAP-mPAWP Transpulmonaler Gradient (TPG)

20 Lungenarterie Lungenvenen RV Lunge O 2 CO 2 LA LV Aorta mpap mpawp Post-kapilläre pulmonale Hypertonie

21 mpap mpawp Transpulmonaler Gradient (TPG)

22 Lungenarterie Lungenvenen RV Lunge O 2 CO 2 LA LV Aorta mpap mpawp=n/ Prä-kapilläre pulmonale Hypertonie

23 Definition PH Pulmonale Hypertonie: Mittlerer pulmonal-arterieller Druck (mpap) 25 mmhg Mittlerer pulmonary artery wedge pressure (mpapw) 15 mmhg Prä-kapilläre PH >15 mmhg Post-kapilläre PH PVR 3 WU Isoliert post-kapillär (IpcPH) PVR >3 WU Kombiniert prä- und post-kapillär (CpcPH)

24 Lungenarterie Lungenvenen RV Lunge O 2 CO 2 LA LV Aorta PAP PAWP TPG = mpap-mpawp = PVR= P/Q = TPG/CO

25 mpap mpawp TPG bzw. PVR auch Kombiniert prä- und post-kapilläre PH

26 Survival Pre-capillary PH (n=31) IpcPH (n=144) No PH (n=264) Log rank p<0.001 CpcPH (n=64) Time (days) Weber L et al. Eur J Heart Fail 2018; in press

27 No PH (n=264) Pre-cap. PH (n=31) IpcPH (n=144) CpcPH (n=64) P value Echocardiography LVEF (%) 61±10 58±11 54±13* 51±15 <0.001 Left atrial area 22±5 22±6 27±6* 31±10 <0.001 (cm 2 ) n=200 TAPSE (mm) 23±5 19±4 21±5* 18±5 <0.001 n=189 Mean aortic valve 49±17 49±16 48±18 47± gradient (mmhg) Indexed AVA 0.43± ± ±0.10* 0.36± (cm 2 /m 2 ) Mitral regurgitation * <0.001 moderate 7 (3%) 4 (13%) 13 (9%) 16 (25%) severe 4 (2%) 1 (3%) 1 (1%) 4 (6%) Invasive hemodynamics mrap (mmhg) 5±3 6±3 8±4*# 10±5 <0.001 RVEDP(mmHg) 6±3 8±4 10±4* 12±5 <0.001 mpap (mmhg) 19 (16-22) 26 (25-28) 30 (26-34)* 42 (34-48) <0.001 mpawp (mmhg) 11±3 13±2 22±5*# 26±7 <0.001 PVR (Wood units) 2.0 ( ) 3 ( ) 2.0 ( ) # 4.0 ( ) <0.001 LVEDP (mmhg) 18±7 21±7 25±7* 25±7 <0.001 n=340 MAP (mmhg) 97±13 100±13 101±15* 96± Cardiac index (l/min/m 2 ) 2.5± ± ± ±0.5 <0.001 Weber L et al. Eur J Heart Fail 2018; in press

28 Standardfall? Mann mit Dyspnoe NYHA II Schwere Aortenklappenstenose (dp mean >50 mmhg) Normale LVEF Ansonsten unauffällige Echokardiografie Keine Komorbiditäten Koronarangiografie: normal Rechtsherzkatheter

29 Vor Angio Nach Angio Herzfrequenz 74/min. Sinusrhythmus Aorta (s/d-m) mmhg 154 / PAWP (m/a-v) mmhg 13 / / PA (s/d-m) mmhg 53 / / RA (m/a-v) mmhg 10 / Aorta O 2 Sat (%) 96 PA O 2 Sat (%) 85

30 Vor Angio Nach Angio Herzfrequenz 74/min. Sinusrhythmus Aorta (s/d-m) mmhg 154 / PAWP (m/a-v) mmhg 13 / / PA (s/d-m) mmhg 53 / / RA (m/a-v) mmhg 10 / Aorta O 2 Sat (%) 96 PA O 2 Sat (%) 85 Transpulmonaler Gradient = 21 mmhg

31 85%

32 67% 85% 80% 86% 86% 72%

33 67% 85% 80% 86% 86% 72%

34 Aorta (s/d-m) mmhg 154 / PAWP (m/a-v) mmhg 13 / PA (s/d-m) mmhg 53 / RA (m/a-v) mmhg 10 / Aorta O 2 Sat (%) 96 PA O 2 Sat (%) 85 RV O 2 Sat (%) 86 RA (tief) O 2 Sat (%) 86 RA (hoch) O 2 Sat (%) 80 VCS O 2 Sat (%) 67 VCI O 2 Sat (%) 72 Gemischt-venöse O 2 Sat (%) 68.4 Qp (l/min) 10.3 Qs (l/min) 4.5 Qp:Qs 2.5:1 PVR (dyn*sec*cm -5 ) 163 SVR (dyn*sec*cm -5 ) 1642

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