Herzinsuffizienz Up-date 2016

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1 Herzinsuffizienz Up-date 2016 PD Dr. med. Micha T. Maeder Kardiologie Kantonsspital St. Gallen Warum ist Herzinsuffizienz ein Thema? häufig, 1-2% der Population >70 Jahre: 10% Prävalenz zunehmend zunehmendes lter besseres Ueberleben nach nfarkt Defibrillatoren bessere medikamentöse Therapie Prognose ernst HF: more malignant than cancer? 59-jähriger Mann Fall (1) temnot beim Geradeausgehen BD 142/78 mmhg, HF 92/min EKG: Sinusrhythmus, Linksschenkelblock Rx: Kardiomegalie, basoapikale Umverteilung Labor: Kreatinin 105 µmol/l, Kalium 4.1 mmol/l, Hämoglobin 13.1 g/dl, BNP 653 ng/l Stewart S et al. Eur J Heart Fail

2 Diagnostik Diagnose Ziele Sicherung Diagnose Herzinsuffizienz vs. andere Ursache der Symptome Bestimmung Mechanismus Klappenerkrankung, LV-Dysfunktion,.. Diagnose Herzinsuffizienz typische Symptome (z.b. Dyspnoe) typische klinische Zeichen (z.b. Lungenstauung) objektiver Nachweis einer strukturellen oder funktionellen bnormität Diagnose: Symptome Diagnose: Befunde namnese/symptom Frühere Episode von Herzinsuffizienz (H) Paroxysmale nächtliche Dyspnoe Keine frühere Episode von Herzinsuffizienz Fehlen von nstrengungsdyspnoe Kommentar Wahrscheinlichkeit für H 6x höher Wahrscheinlichkeit H 3x höher Wahrscheinlichkeit H auf Hälfte reduziert Wahrscheinlichkeit H auf Hälfte reduziert Befund Dritter Herzton Erhöhter JVP Fehlen von Rasselgeräuschen Oedeme Kommentar Wahrscheinlichkeit für H 11x höher Wahrscheinlichkeit für H 6x höher Wahrscheinlichkeit H auf Hälfte reduziert unspezifisch 2

3 Untersuchung Kommentar Klasse Level Transthorakale Echokardiografie alle Patienten C 12 bleitung-ekg alle Patienten C Blutchemie alle Patienten C Hämatologie alle Patienten C BNP, NT-proBNP, MR-proNP alle Patienten a C Thoraxröntgen alle Patienten a C Koronarangiografie bei Hinweisen auf schämie Kardiales MR die meisten C C BNP bei akuter Dyspnoe McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012 Maisel S et al. N Engl J Med 2002 Maeder&Keller. Praxis

4 Fall (2) Resultat der Diagnostik Dilatative Kardiopathie unklarer etiologie schwer eingeschränkte LV-Funktion, d.h. Herzinsuffizienz mit reduzierter uswurffraktion (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF) NYH kompletter LSB Begleiterkrankung: Niereninsuffizienz HFrEF normal HFpEF Fall (2) Dilatative Kardiopathie unklarer etiologie ischämisch, d.h. Koronare Herzkrankheit nicht-ischämisch Tools zur Differenzierung Echokardiografie dilatiert Grösse nicht dilatiert exzentrisch Remodeling konzentrisch Pumpfunktion normal/ variabel Diastolische Funktion kardiales MR Koronarangiografie 4

5 Therapie-Ziele Linderung Symptome, Verbesserung Lebensqualität Verbesserung Prognose Verhinderung Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz Reduktion Mortalität 5

6 Therapie-Prinzip Behandlung der Ursache - z.b. Klappen-/Bypass-Chirurgie - z. B. Frequenz-Kontrolle Therapie des «final common pathway» - Medikamente - Devices McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012 Diuretika Linderung Symptome/Zeichen der Stauung i.d.r. Schleifendiuretika (Torasemid, Furosemid) Problem: RS-ktivierung, Volumendepletion, hohe Dosis eines Schleifendiuretikums = schlechte Prognose Therapie Kommentar Klasse Level CE-Hemmer Betablocker LVEF 40% LVEF 40% McMurray JJV et al. Eur Heart J

7 CE-Hemmer RRR 16%, RR 4.5%, NNT 22 (41 Mt) für alle Patienten, maximale tolerierte Dosis Kontrolle Kreatinin/Kalium Dosis Schleifendiuretikum parallel minimieren RB nur falls CE-Hemmer nicht toleriert SOLVD nvestigators. NEJM 1991 Betablocker RR 4.3%, NNT 23 (1 Jahr) für alle Patienten, maximale tolerierte Dosis start low go slow aim high was zählt? Herzfrequenz-Reduktion, grösster Effekt bei höchster Baseline-Herzfrequenz aber: etwas Betablocker besser als kein Betablocker CBS- nvestigators. Lancet

8 Sinusrhythmus Vorhofflimmern Kotecha et al. Lancet 2014 Fall (3) nach 3 Mt Torasemid 10 mg/d Lisinopril 20 mg/d Bisoprolol 5 mg/d NYH BD 115/78 mmhg, HF 75/min Kalium 4.4 mmol/l Kreatinin 120 µmol/l Spironolactone 25 mg/d: NYH /V, LVEF 35% (11% unter Betablocker) RR 11%, NNT 9 um einen Todesfall über 2 Jahre zu verhindern p<0.001 Mineralokortikoid-ntagonist (früher ldosteron-ntagonist) Pitt B et al. N Engl J Med

9 Eplerenone 50 mg/d: NYH, LVEF 35%, lter 55 Jahre RR 7.7%, NNT 13 (21 Mt) RR 3%, NNT 33 (21 Mt) Rolle der Mineralokortikoid-ntagonisten Therapie Kommentar Klasse Level CE-Hemmer Betablocker MR ntagonist LVEF 40% LVEF 40% LVEF 35% und NYH - V trotz CE-Hemmer und Betablocker Zannad F et al. N Engl J 2011 Fall (4) nach 5 Mt Torasemid 5 mg/d Lisinopril 20 mg/d Bisoprolol 5 mg/d Eplerenone 25 mg/d NYH BD 118/76 mmhg, HF 74/min Kalium 4.9 mmol/l Kreatinin 125 µmol/l Fall (4) nach 5 Mt Torasemid 5 mg/d Lisinopril 20 mg/d Bisoprolol 5 mg/d Eplerenone 25 mg/d NYH BD 118/76 mmhg, HF 74/min Kalium 4.9 mmol/l Kreatinin 125 µmol/l 9

10 Schleifendiuretikum, CE-, Betablocker vabradin und primärer EP HR 0.82 ( ), p<0.001 RR 4.2%, NNT 23 1 EP= CV Tod oder Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz median FU=23 Monate vabradin (selektiver Sinusknoten-nhibitor) Swedberg K, et al. Lancet 2010 Therapie Kommentar Klasse Level Fall (5) nach 7 Mt CE-Hemmer Betablocker MR ntagonist vabradin LVEF 40% LVEF 40% LVEF 35% und NYH -V trotz CE-Hemmer und Betablocker Patienten mit LVEF 35%, Sinusrhythmus, Herzfrequenz 70/min, NYH -V trotz CE-, Betablocker, MR ntagonist B Torasemid 5 mg/d Lisinopril 20 mg/d Bisoprolol 5 mg/d Eplerenone 25 mg/d vabradin 2x 5mg NYH BD 112/73 mmhg, HF 66/min Kalium 4.8 mmol/l Kreatinin 122 µmol/l 10

11 Schleifendiuretikum, CE-, Betablocker, MR- ntagonist, vabradin Kardiale Resynchronisation +/- CD Kardiale Resynchronisation NYH,, ambulant V Klasse Level Chronische HF, LVEF 35%, QRS 150 ms, LSB, erwartetes Ueberleben >1 Jahr LVEF 35%, QRS ms, LSB, B LVEF 35%, QRS 150 ms, unabhängig von QRS-Morphologie, a B Cleland J et al NEJM

12 Kardiale Resynchronisation Schleifendiuretikum, CE-, Betablocker, vabradin NYH,, ambulant V Klasse Level LVEF 35%, QRS ms, kein LSB, LVEF b QRS <120 ms B B Fall (6) nach 9 Mt Lisinopril 20 mg/d Bisoprolol 5 mg/d Eplerenone 25 mg/d vabradin 2x 5mg CRT-D NYH, BNP 80 ng/l BD 115/75 mmhg, HF 62/min Kalium 5.0 mmol/l Moss et al. NEJM 2002 Kreatinin 118 µmol/l 12

13 Fall (6B) nach 9 Mt Therapie Kommentar Klasse Level Lisinopril 10 mg/d Bisoprolol 1.25 mg/d Eplerenone 25 mg/d vabradin 2x2.5mg CRT-D NYH, BNP 1060 ng/l BD 98/60 mmhg, HF 82/min Kalium 5.2 mmol/l Kreatinin 160 µmol/l RB Digoxin LVEF 40%, wenn CE- nicht toleriert LVEF 40%, CE- und Betablocker, aber MR ntagonist nicht toleriert Sinusrhythmus, LVEF 45%, wenn Betablocker nicht toleriert Sinusrhythmus, LVEF 45%, NYH -V trotz CE-, Betablocker und MR ntagonist b b Fall (7B) nach 12 Mt Hämoglobin 11.9 g/dl Ferritin 120 µg/l Transferrin-Sättigung 16% HF mit LVEF 40% NYH ) oder LVEF 45% (NYH ) UND Ferririn <100 mcg/l oder mcg/l + Transferrin-Stättigung <20% UND Hb g/l nker et al. N Engl J Med

14 Therapie Kommentar Klasse Level CE-Hemmer Betablocker LVEF 40% LVEF 40% McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012 McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2015 McMurray JJV. Eur J Heart Fail

15 McMurray JJV, et al. NEJM 2014 McMurray JJV, et al. NEJM 2014 Packer et al. Circulation 2015 McMurray JJV. Eur J Heart Fail

16 Zusammenfassung 2016 CE-Hemmer/Betablocker (noch) als Standard Rolle RN: Richtlinien Mai 2016 Schleifendiuretikum: so wenig wie möglich MR ntagonist: wenn NYH -V trotz Standard- Therapie vabvradin: Herzfrequenz 70/min trotz Standard-Therapie inkl. Betablocker (-Versuch) CRT-D für NYH / (V) trotz Standard- Therapie bei LVEF 35% und LSB 16