HERZINSUFFIZIENZ UPDATE. Otmar Pfister Kardiologie USB

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Steffen Färber
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1 HERZINSUFFIZIENZ UPDATE Otmar Pfister Kardiologie USB

2 Diagnose Herzinsuffizienz in der Hausarzt- Praxis 1) Vorgeschichte Koronare Herzkrankheit St. n. Myokardinfarkt Arterielle Hypertonie St. n. Chemo-, Radiotherapie Einnahme von Diuretika paroxysmale Dyspnoe, Orthopnoe 2) Klinische Zeichen Herzgeräusch Halsvenenstauung bilateraleoedeme pulmonale Rasselgeräusche 3) Abnormales EKG 1 HI unwahrscheinlich Nein NT-proBNP 125 ng/l BNP 35 ng/l Ja Echokardiografie ESC Guidelines Acute and chronic HF, Eur Heart J 2016

3 Therapie der Herzinsuffizienz nach Auswurffraktion LVEF 40% Herzinsuffizienz mit reduzierter EF (HFrEF) LVEF 40-49% Herzinsuffizienz mit intermediärer EF (HFmrEF) LVEF 50% Herzinsuffizienz mit erhaltener EF (HFpEF) Therapie der Ursache (Koronare Herzkrankheit, arterielle Hypertonie, Klappenvitium, Rhythmusstörung) ACE-I, ARB, ARNI, Betablocker, MRA Devices (ICD, CRT) Evidenzgrad HOCH ACE-I, ARB, Betablocker, MRA Evidenzgrad MÄSSIG MRA (Aldactone) Evidenzgrad TIEF ESC Guidelines Acute and chronic HF, Eur Heart J 2016

4 Fallvignette (47-jähriger Patient) Akuter ST-Hebungsinfarkt bei distalem Verschluss des Ramus Circumflexus 01/2017 PTCA/Stenting RCX distal bei totalem Verschluss Schwer reduzierte LVEF 32% cvrf: Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ2, Dyslipidämie Morbus Bechterew Sozial - Selbständiger Fuhrwerkhalter

5 Fallvignette (47-jähriger Patient) Therapie ASS 100mg Brilique 90mg Atorvastatin 40mg Metformin 500mg Beloc Zok 50mg Triatec 5mg Inspra 25mg Amlodipin 10mg Remicade (Infliximab)-Infusion alle 6 Wochen Status Blutdruck 132/64 mmhg Herzfrequenz: 84/min euvoläm NYHA II

6 Frage: Was würden Sie an der Therapie ändern? 1. Entresto (Sacubitril/Valsartan) anstelle von Amlodipin 25% 2. Entresto (Sacubitril/Valsartan) anstelle von Ramipril 25% 3. Amlodipin Stopp, Dosissteigerung von Ramipril und Metoprolol 25% 4. SGLT-2 Inhibitor anstelle von Metformin 25%

7 Paradigma der Herzinsuffizienztherapie bei LVEF 40% ACE-Hemmer (Sartan) Betablocker Aldosteron-Antagonist Ausbau auf max. tolerierte Dosis (Zieldosis)

8 Prognostische Bedeutung der Therapie-Dosis (BioStat-CHF) < 50% ACE-I und B-Blocker Mortalität % 50% ACE-I oder B-Blocker 50% ACE-I und B-Blocker Zieldosis (100%) ACE-I und B-Blocker Ouwerkerk W et al. Eur Heart J 2017

9 Regionale Unterschiede bezüglich Auftitrierung ACE-Hemmer Betablocker Ouwerkerk W et al. Eur Heart J 2017

10 Fallvignette 1 (47-jähriger Patient) Erfolgreiche Auftitrierung ASS 100mg Brilique 90mg Atorvastatin 40mg Metformin 500mg Beloc Zok 100mg Triatec 5mg Inspra 25mg NYHA II, LVEF 33%, NT-pro BNP 1126 ng/l

11 Frage: Was würden Sie an der Therapie ändern? 1. Entresto (Sacubitril/Valsartan) zusätzlich zu Ramipril 2. Entresto (Sacubitril/Valsartan) anstelle von Ramipril 3. SGLT-2 Inhibitor zusätzlich zu Metformin 4. SGLT-2 Inhibitor anstelle von Metformin 25% 25% 25% 25%

12 Level I Level II

13 Paradigmen-Wechsel in der Herzinsuffizienztherapie ACE-Hemmer (Sartan) Angiotensin-Rezeptor Neprilisin-Inhibitor (ARNI) Gesamtmortalität: - 16% CV-Mortalität: - 20% HI-Hospitalisationen: - 34% Leistungsfähigkeit: é Lebensqualität: é

14 PARADIGM-HF: Tod oder HI-Hospitalisationen Kumulativer Patientenanteil mit primärem Endpunkt (%) HR: 0,80 (0,73, 0,87) p = 0, ACE-I (Enalapril) 1117 (n = 4212) 914 ARNI (n = 4187) KV-Tod oder HI-Hospitalisierung:-20 % NNT (number needed to treat): Risikopatienten Tage nach Randomisierung McMurray JJ. et al. N Engl J Med. 2014;371(11):

15 Wer sollte auf einen ARNI umgestellt werden? Normotoner Patient (BD 100mmHg systolisch), LVEF 25-35%, unter gut ausgebauter Herzinsuffizienz Therapie (ACEI / ARB % der Zieldosis) Klinisch stabile Patienten mit leichter bis mässiger Symptomatik (NYHA II III); NTproBNP > 600ng /L

16 Fallvignette 1 (47-jähriger Patient) 01/ /2017

17 Sodium-Glucose Transporter 2 (SGLT2) Inhibitoren: Neue Substanzklasse in der Herzinsuffizienztherapie? Quelle: PharmaWiki

18 SGLT2-Inhibitoren reduzieren HI-Hospitalisationen CV Tod 38% ê Register Daten (Real World) HI-Hospitalisationen 35% ê ç SGLT-2 besser Alternative besserè Zinman B et al New Engl J Med 2015 Kosiborod M et al J Am Coll Cardiol 2018

Oxidation Fettsäuren é Oxidation Ketonkörper / Glucose é Energieeffizienz é Kardialer

19 Kardiale Effekte von SGLT-2 Inhibitoren Herz bei DM Typ 2 é Oxidation Fettsäuren ê Oxidation Glucose ê Energieeffizienz ê Kardialer Wirkungsgrad é Herzinsuffizienz SGLT-2 Hemmung ê Oxidation Fettsäuren é Oxidation Ketonkörper / Glucose é Energieeffizienz é Kardialer Wirkungsgrad ê Blutdruck ê Intravaskuläres Volumen ê Herzinsuffizienz 2016 by American Diabetes Association

21 Ursachen einer MRA Unverträglichkeit MRA = Mineralocorticoid Antagonist (bsp. Aldactone, Eplerenone) 3% 15% Hyperkaliämie 51% 31% Nierenfunktionsstörung Gynäkomastie Nicht angegeben Komajda M et al. Eur J Heart Fail 2016

22 Patiromer: Neuer Kaliumbinder Patiromer bindet K + im Austausch gegen Ca 2+ im Kolon Patiromer wird nicht metabolisiert Einnahme als Pulver 1/Tag für langfristige Kaliumkontrolle Ca Ca O O O O Ca O Ca O Ca Ca Ca Ca Ca

Ferritin 100-300 ug/l + TSAT < 20% Prävalenz: ca.

23 Eisenmangel bei Herzinsuffizienz Definition Absoluter Eisenmangel: Ferritin < 100 ug/l Funktioneller Eisenmangel: Ferritin ug/l + TSAT < 20% Prävalenz: ca. 50% aller Patienten mit LVEF < 40% ESC Guidelines Acute and chronic HF 2016

24 Verbesserung der Morbidität durch i.v. Eisentherapie CONFIRM-HF Trial 1 g Eisen i.v. HI-Hospitalisationen % i.v. Eisen Lebensqualität é Leistungsfähigkeit é Müdigkeit ê Herzinsuffizienz Hosp ê Ponikowski P et al. Eur Heart J 2014

Orale Eisensubstitution ist ohne Nutzen bei Eisenmangel und Herzinsuffizienz IRONOUT Studie: Orales Eisen versus Placebo Keine Verbesserung o o o der

25 Orale Eisensubstitution ist ohne Nutzen bei Eisenmangel und Herzinsuffizienz IRONOUT Studie: Orales Eisen versus Placebo Keine Verbesserung o o o der Leistungsfähigkeit (6-minute walk; peak VO2) von NT-proBNP der Eisenspeicher è Wenn Eisenmangel dann i.v. Eisensubstitution Lewis GD et al. JAMA 2017

26 Wann ins Herzinsuffizienz-Zentrum? Kardiogener Schock Appropriater Defibrillator (ICD) Schock Therapieresistente Herzinsuffizienz NYHA III 2 Dekompensationen innerhalb 6 Monate Kontinuierliche Verschlechterung der Nierenfunktion infolge Herzinsuffizienz Schwerst reduzierte LVEF 25%

27 Linksherz -Unterstützungssystem (LVAD) 2-Jahreüberleben: 76% vs. 29% HI-Hospitalisationen: ê Leistungsfähigkeit: é Lebensqualität: é

28 Take home messages Bei klinischem Verdacht auf Herzinsuffizienz und einem NTpro-BNP 125 ng/l (BNP 35 ng/l) muss eine Echokardiografie erfolgen um die Diagnose zu sichern Die Auftitrierungvon ACE-Hemmern, Betablockern und Aldosteronantagonisten auf die maximal tolerierte Dosis / Zieldosis ist prognostisch entscheidend (Therapie-Level 1, bei LVEF 40% ) Patienten unter maximal ausgebauter ACE-Hemmertherapiesollten auf einen ARNI (bsp. Sacubitril / Valsartan) umgestellt werden (Therapie-Level 2, bei LVEF 40% ) SGLT2- Hemmer reduzieren Herzinsuffizienz-Hospitalisationen und Todesfälle bei Typ 2 Diabetikern und sind deshalb erste Therapiewahl nach Metformin bei Patienten mit Herzinsuffizienz Patienten mit therapierefraktärer Herzinsuffizienz sollten rechtzeitig in einem Herzinsuffizienzzentrum vorgestellt werden

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