Der herzinsuffiziente Diabetiker: Welche Therapie verbessert die Prognose?

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1 Der herzinsuffiziente Diabetiker: Welche Therapie verbessert die Prognose? 1. Herzinsuffizienz bei Diabetes 2. Diabetes bei Herzinsuffizienz 3. Welche Medikamente? 1. Kölner Kardio-Diabetes Symposium 10. November 2010

2 Definition of Heart Failure HF is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood. ESC: cardiac dysfunction + symptoms

3 How often is Heart Failure? 1. In hypertension trials? it depends on age, BP and comorbidities it ranges from <1 30% per year good treatment can reduce it by >50% 2. In diabetes trials? apparently less than in hypertension trials between 1 3 % per year the role of glucose lowering therapy is unclear

4 Ä"ologische Faktoren der Herzinsuffizienz Faktoren Männer (%) Frauen (%) Hypertonie 76,4 79,1 KHK 45,8 27,4 Rheumat. Erkr. 2,4 3,2 Andere 11,2 16,8 Framingham-Studie, Beobachtungszeit 32 Jahre

5 Klassifika(on der ventrikulären Dysfunk(on 1. Vorwärts- versus Rückwärtsversagen a. Vorwärtsversagen: niedrige EF, verminderte Kontrak"lität b. Rückwärtsversagen: vermehrte Steifigkeit, verminderte Füllung 2. Systolische versus diastolische Herzinsuffizienz a. systolische HI: exzentrische Hypertrophie, Abnahme der Muskelmasse b. diastolische HI: konzentrische und/oder asymmetrische Hypertrophie

6 Die diastolische Herzinsuffizienz ist leider häufig, besonders bei älteren Frauen! hat kaum eine bessere Prognose als die systolische HI. ist schwierig zu diagnostizieren (BNP/ NTproBNP, Echo, EKG, invasiv). kann nur symptomatisch behandelt werden (dann ähnlich wie syst. HI). Grunderkrankungen müssen erkannt werden (Hypertonie, Tachykardie, Ischämie, Speicherkrankheiten ) kann bisher nicht prognoseverbessernd behandelt werden.

7 Prädiktoren der diastolischen Herzinsuffizienz 1. Arterielle Hypertonie ~65% 2. KHK ~55% 3. Diabetes M. ~80% 4. BMI >35 ~45% 5. Weibliches Geschlecht 6. Obstruk"ves Schlafapnoesyndrom Owan et al., N Engl J Med 2006;355:251; Wachter et. al., Eur J Heart Fail 2007;9:469; Redfield et al., Circulation 2005;112:2254

8 Das Herz bei Diabetes 1. Diabetiker haben häufiger KHK, Hypertonie und Übergewicht 2.. Diabetes führt zu Anomalien der kardialen Struktur und Funktion mit Myozytenhypertrophie, interstitieller Fibrose und small vessel disease

9 Ursachen für die diastolische HI (=HI mit weitgehend erhaltener EF) Hypertrophie durch Druckbelastung bzw. Fibrosierung Arterielle Hypertonie Aortenstenose Schlafapnoesyndrom Diabetische Kardiomyopathie Ischämische Herzerkrankung Akute Myokardischämie Chronische Myokardischämie

10 Einige Daten zu Herzinsuffizienz und Diabetes 1. Häufigkeit von Herzinsuffizienz bei Diabetikern: a. Framingham (1996): Frauen 12%, Männer 6% b. Cardiovascular Health Study (2000) : + 74% c. Kaiser Permanente database (2001) : +100 % d. ALLHAT Trial (2006) : +100% 2. Häufigkeit von Diabetes bei Herzinsuffizienten: a. Olmsted County (2004): 24% b. Medicare beneficiaries (2002): 38%

11 UKPDS: 16% increase of HF incidence per 1% HbA1c

12 Prognose Bhatia et al., N Engl J Med 2006

13 Heart Failure and Mortality in the Elderly with Diabetes Proportion Surviving 1.00 (Bertoni et al., Diabetes Care 2004; 27:699) 0.75 Diabetes without Heart Failure (n=69 083) , Diabetes with Incident Heart Failure (n=46 720) 0.00 Mortality was 80% after 3 years years

14 Survival of Patients with Type 2 Diabetes in Cologne 1,0 0,8 Survival NT-pro-BNP Inframedian Supramedian Survival (%) 0,6 0,4 0,2 0,0 P<0.001 N = 128, Average age = 68 years Median NT-proBNP:474 ng/l Hazard ratio 3, Days after discharge Pfister, Schneider et al., Acta Diabetologia 2007; 44: 91-97

15 Prognostic Impact of Diabetes Mellitus in Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction n = 368 with DM, sex and age matched, follow up 5 years, mean age 76 ± 10 years, mean EF 62%, mean death rate 43.5 %, 5-year survival no diabetes : 79% 5-year survival with diabetes: 32% Tribouilloy, C., et al., Heart 2008; 94: 1450

16 Yusuf et al., Lancet 2003; 362: 777 CHARM-Preserved kardiovaskulärer Tod oder CHF-Hospitalisation Primärer Endpunkt % EF>40% n=3024 Placebo Candesartan p= (24.3%) 333 (22.0%) Jahre

17 Kaplan-Meier Curves for the Primary Outcome n = 4128, >60 years EF > 45% Massie B et al. N Engl J Med 2008;359: NEJM 2008;359:2456

18 Survival p< COPERNICUS, N Engl J Med 2001; 344: Survival COPERNICUS Risk reduction = 34% p< CIBIS-II 2 x 25 mg Carvedilol Placebo Risk reduction = 35% 10 mg Bisoprolol Placebo Einfluss der ß-Blockertherapie auf die Herzinsuffizienzletalität Mortality (%) MERIT-HF Placebo 200 mg Metoprololsuccinat Risk reduction = 34% p= Time after inclusion (days) CIBIS-II Investigators, Lancet 1999; 353: Months of follow-up The MERIT-HF Study Group, Lancet 1999;353:2001 7

19 Relationship Between Pulmonary Capillary Wedge Pressure and Stroke Volume in 25 Patients on Acute and Chronic Diuretic Therapy 100 stroke volume (ml) on sustained therapy (Steimle et al., Circulation 96 (1997) 1165) early on therapy. baseline average pulmonary capillary wedge pressure (mm Hg)

20 Therapeutische Reduktion der Letalität bei verschiedenen Schweregraden der Herzinsuffizienz NYHA I - II III IV ACE-Hemmer (SOLVED 1+2 / CONSENSUS) 1 % 4.5 % 18 % Betablocker (MERIT / CIBIS II / COPERNICUS) 2.8 % 5.8 % 7.1 % Eplerenon, Spironolakton (EPHESUS / RALES) 1,4 % 10 % CRT 13% Absolute Risikoreduktion!

21 CARE-HF Extension Study Effect of CRT on All-Cause Mortality Hazard Ratio 0.60 (95% CI 0.47 to 0.77; P<0.0001) CRT Survival 0.50 Mean Follow-up Medical Therapy Number at risk CRT Medical therapy 0.25 Mean Follow-up 36.4 months (range 26.1 to 52.6) CRT Deaths = 101 (24.7%) Medical Therapy Deaths = 154 (38.1%) Time (days)

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23 Metformin bei Herzinsuffizienz?

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25 Smooke et al., Am Heart J 2005; 149:168-74

26 Risk of serious HF with pioglitazone: 10 data from the Lincoff meta-analysis Control HR 95% CI p value Estimated event rate (%) Pioglitazone (n = 16,390) pioglitazone vs control , Weeks 140 Lincoff et al., JAMA 2007;298:

27 Risk of death, MI or stroke with pioglitazone: data from the Lincoff meta-analysis 10 Control Estimated event rate (%) Pioglitazone (n = 16,390) pioglitazone vs control HR 95% CI p value , Weeks 140 Lincoff et al., JAMA 2007;298:

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29 Der herzinsuffiziente Diabetiker: Welche Therapie verbessert die Prognose? HF hat bei Diabetikern eine besonders schlechte Prognose Häufig diastolische HF Keine spezielle Therapie Vermeintlich problematische OAD sind eher günstig einzuschätzen

30 Danke für Ihre Aufmerksamkeit zu so später Stunde!