Herzinsuffizienz Update

Transkript

1 Herzinsuffizienz Update Otmar Pfister Kardiologie USB

2 Fallbeispiel: Herr C 68-jährig Ischämische Herzkrankheit mit neu schwer reduzierter Pumpfunktion (LVEF 25%, Vorwert 42%, 2013) Bekannte koronare 2-Asterkrankung (ACD chronisch verschlossen, Status n. PTCA/Stenting (DES) mittlere und apikale RIVA 2013) Aktuell: Hospitalisation bei akuter Linksherzdekompensation mit neu Linksschenkelblock im EKG Therapie bei Eintritt: Aspirin cardio 100mg, Atorvastatin 40mg, Ramipril 5mg, Bisoprolol 2.5 mg Notfallmässige Koronarangiografie: Alle Stents offen, kein Interventionsziel

3 Fallbeispiel: Herr C 68-jährig

4 Fallbeispiel Wie würden Sie den Patienten weiter behandeln? (A) Ramipril und Bisoprolol steigern (B) Ramipril und Bisoprolol steigern, zusätzlich Digoxin (C) Ramipril und Bisoprolol steigern, zusätzlich Ivabradine (D) Ramipril und Bisoprolol steigern, zusätzlich Spironolacton (E) ICD Implantieren

5 Mortalitätssenkung durch HI Therapie Senkung der Mortalität (%) ACE Hemmer SOLVD-T Angiotensinreceptor blocker CHARM Alternative Mineralo-corticoidreceptor B-Blocker blocker CIBIS II Copernicus Merit HF RALES EMPHASIS

6 Kumulative Verlängerung der Überlebenszeit unter Therapie ohne Therapie ACEI ACEI + BB ACEI + BB + AA Überlebenszeit in Jahren Cole GD et al. JACC Heart Fail 2014

7 Aldosteron Antagonisten bei Herzinsuffizienz Eplerenone (25 50mg), Spironolactone 25mg Indikation: 1) NYHA II, EF 35% (trotz ACEI und Blocker) Kontraindikation: Kreatinin > 220 µmol, GFR < 30ml/min, Kalium > 5 mmol, Hyperkaliämie unter Therapie Kalium > 5.5 mmol/l Dosisreduktion Kalium > 6 mmol/l Therapiepause Kalium < 5 mmo/l erneuter Einsatz möglich

8 Herzfrequenz ist prognostisch wichtig bei Patienten mit Herzinsuffizienz Kardiovaskulärer Tod Herzinsuffizienz Hospitalisationen >87 > Böhm M et al. Lancet 2010

9 Wann braucht es Ivabradine? Weiterhin Symptome (NYHA II) trotz: BB, ACEI und Aldosteron Antagonist? Ja Nein LVEF 35%? Ja Nein Sinus Rhythmus 70/min trotz maximal tolerierter BB-Therapie? Ja Nein zusätzlich Ivabradin McMurray JJ, Eur J Heart Fail. 2012;14:

10 Echokardiografie 3 Monate unter max. tolerierter Herzinsuffizienztherapie

11 Fallbeispiel Welche therapeutischen Schritte würden Sie jetzt in Betracht ziehen? (A) Unveränderte Therapie mit Ramipril, Bisoprolol, Spironolacton (B) Zusätzlich Eiseninfusion (C) Defibrillator (ICD) Implantieren (D) Kardiale Resynchronisationstherapie inkl. ICD (ICD-CRT) (E) Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin Inhibitor (LCZ696)

12 Wann ist eine kardiale Resynchronisations-Therapie (CRT) indiziert? Mortalität RR: 41% Jahre oligosymptomatisch (NYHA II) Sinusrhythmus mit Linksschenkelblock (QRS > 130ms) LVEF 35% Nutzen: Re-Hospitalisationen ê Mortalität ê Goldenberg I et al. N Engl J Med 2014

13 Eisenmangel bei Herzinsuffizienz n = 223 (CH Register, EVITA-RAID) Kein Eisenmangel Absoluter Eisenmangel (Ferritin < 100 ng/ml; Tsat < 20%) 48% 18% 36% 54% Relativer Eisenmangel (Ferritin ng/ml; Tsat < 20%)

14 Verbesserung der Morbidität durch i.v. Eisentherapie HI-Hospitalisationen % CONFIRM-HF Trial i.v. Eisen 1 g Ferinect i.v. Lebensqualität é Leistungsfähigkeit é Müdigkeit ê Herzinsuffizienz Hosp ê Ponikowski P et al. Eur Heart J 2014

15 ARNI (LCZ696): DieTherapie der Zukunft? Angiotensin Rezeptor Neprilysin Inhibitor

16 Angiotensin Rezeptor Neprilysin Inhibitor (ARNI) Natriuretische Peptide LCZ696! RAAS Angiotensinogen Sacubitril (AHU377; pro-drug) Ang I Inaktive Peptide LBQ657 (NEP inhibitor) Valsartan Ang II Vasorelaxation Blutdruck Sympathikus Aldosteron Fibrose Verstärkung Hypertrophie Natriurese/Diurese HN O HO O OH O O N O OH N N N NH AT 1 Receptor Hemmung Vasokonstriktion Blutdruck Sympathikus Aldosteron Fibrose Hypertrophie

17 PARADIGM-HF: Studien Design Patientenprofil: LVEF 35%, NYHA II, BNP 150 ng/l n=8442 Doppelblinde Behandlungsphase Run-in Phase LCZ mg BID (160 mg Valsartan) Enalapril LCZ mg BID LCZ mg BID 10 mg BID* Enalapril 10 mg BID 2 Weeks 1 2 Weeks 2 4 Weeks Median of 27 months follow-up McMurray JJ et al. Eur J Heart Fail 2013

18 PARADIGM-HF Studie CV Tod oder HI Hosp - 20% NNT: 21 CV Tod - 20% NNT: 31 HI Hosp - 21% Mortalität - 16% McMurray JJ et al. N Engl J Med 2014

19 ARNI (LCZ696): Was ist zu beachten LCZ696 hemmt den Abbau von BNP Abbau des BNP wird gehemmt (Plasma BNP é ) Unter LCZ696 kann nur noch NTproBNP zur Diagnostik und Verlaufskontrolle verwendet werden Nie gleichzeitig mit ACE-Hemmer verwenden. ACE-Hemmer muss 36 h vor Beginn LCZ696 gestoppt werden CAVE: Angioödem, vermehrt Hypotonien

20 Herzersatztherapie

21 Kreislaufunterstützung mittels Pumpe Kunstherz

22 Take home message 1. Dreifachtherapie (ACEI, Betablocker, Aldosteron-Antagonist) verdreifacht Überlebenszeit 2. Bei Linksschenkelblock und LVEF 35% an kardiale Resynchronisations-Therapie (CRT) denken (auch bei oligosymptomatischen Patienten) 3. Eisenmangel bei Herzinsuffizienz ist häufig. Eine i.v. Eisensubstitution verbessert die Leistungsfähigkeit und reduziert Hospitalisationen 4. Der Angiotensin Rezeptor Neprilysin Inhibitor (LCZ696) reduziert die kardiovaskuläre Mortalität um 20% gegenüber dem bisherigen Goldstandard ACE-Hemmer 5. Mechanische Herzunterstützungssysteme Herzpumpen stellen eine attraktive Therapieoption bei terminaler Herzinsuffizienz dar

23 Vielen Dank Otmar Pfister Klinik für Kardiologie Universitätsspital Basel