Empfehlungen zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

Transkript

1 Therapie-Symposium am in Köln Empfehlungen zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz Die Therapieempfehlungen wurden inhaltlich abgestimmt mit der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz Kreislaufforschung (DGK). Sie lagen darüber hinaus der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) vor. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer Prof. Dr. med. K. Wink Freiburg / Gengenbach 1

2 Mögliche Interessenkonflikte Es bestehen keine Interessenkonflikte im Hinblick auf in diesem Vortrag genannte pharmazeutische Produkte. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 2

3 Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 3

4 Chronische Herzinsuffizienz: Häufigkeit - Europa > 10 Millionen Patienten (etwa 10 Mio. asymptomatisch) - Zunahme in den letzten Jahrzehnten - Prävalenz altersabhängig: Jahre: < 1 % Jahre: 2 5 % - > 80 Jahre: nahezu 10 % - < 65 Jahre Männer > Frauen - > 65 Jahre Frauen > Männer - Zunahme der diastolischen Herzinsuffizienz mit dem Alter Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 4

5 Chronische Herzinsuffizienz: Prognose NYHA II: NYHA III: NYHA IV: ca. 10 % / Jahr ca. 20 % / Jahr ca. 40 % / Jahr Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 5

6 Chronische Herzinsuffizienz: Todesursachen - Progredienz - Plötzlicher Herztod (ca. 40 %) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 6

7 Chronische Herzinsuffizienz: Ursachen - Koronare Herzkrankheit (54 70 %) - Arterielle Hypertonie (35 52 %, isoliert 9 20 %) - Dilatative Kardiomyopathie - Hypertrophe Kardiomyopathie - Vitien - Perikarderkrankungen - Entzündliche Erkrankungen (z. B. Myokarditis) - Stoffwechselstörungen (Hyperthyreose) - Toxische Wirkungen (z. B. Chemotherapeutika) - Bradykarde / tachykarde Arrhythmien - Andere Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 7

8 Chronische Herzinsuffizienz: Definition - Ungenügende Versorgung des Gewebes mit Blut zur Aufrechterhaltung des Gewebsstoffwechsels in Ruhe oder unter Belastung (pathophysiologische Definition) - Typische Symptome wie Dyspnoe, Müdigkeit, Flüssigkeitsretention bei kardialer Funktionsstörung - Kompensationsmechanismen Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 8

9 Chronische Herzinsuffizienz: Manifestation - Systolische Funktionsstörung (60 %, LVEF 40 %) - Diastolische Funktionsstörung (40 %, LVEF > 40 %) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 9

10 Chronische Herzinsuffizienz: Diagnostik - Anamnese - Äußere Untersuchung - EKG - Röntgen-Thorax - Labor - Echokardiographie - Langzeit EKG - Ergometrie - Lungenfunktion - Ergänzende Untersuchungen (Nuklearmedizin, MRT, invasive Methoden) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 10

11 Chronische Herzinsuffizienz Schweregrade ( New York Heart Association) NYHA I: NYHA II: NYHA III: NYHA IV: Keine Einschränkung der Leistungsfähigkeit. Übliche Belastung führt nicht zu vermehrter Müdigkeit, Herzklopfen oder Atemnot. Leichte Einschränkung der Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe, aber gewöhnliche körperliche Belastungen führen zu Müdigkeit, Herzklopfen oder Atemnot. Eindeutige Einschränkung der Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe, aber bei überdurchschnittlichen Aktivitäten Müdigkeit, Herzklopfen oder Luftnot. Unfähigkeit, körperliche Aktivitäten ohne Beschwerden auszuführen. Bereits unter Ruhebedingungen Symptome der Herzinsuffizienz. Bei körperlicher Belastung Zunahme der Beschwerden. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 11

12 Chronische Herzinsuffizienz: Therapieziele Vorrangige Behandlungsziele bei chronischer Herzinsuffizienz sind: 1. Senkung der Sterblichkeit 2. Senkung der Hospitalisierungsrate 3. Hemmung der Progression 4. Besserung von Beschwerden, Leistungsfähigkeit und Lebensqualität 5. günstige Beeinflussung/Verminderung nachteiliger Effekte einer möglicherweise vorliegenden Komorbidität Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 12

13 Chronische Herzinsuffizienz: Prävention - Behandlung der KHK - Hypertoniebehandlung - Normalisierung der Blutfette - Gewichtsregulation - Alkoholkonsumeinschränkung - Nikotinabusus - Anregung körperlicher Aktivität - Plättchenaggregationshemmung - Arrhythmiebehandlung - Endokarditisprophylaxe - Perikardbehandlung - Beseitigung metabolischer Störungen Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 13

14 Chronische Herzinsuffizienz: Nichtmedikamentöse Therapie - Gewichtsnormalisierung - Begrenzte Kochsalzzufuhr - Limitierung der Flüssigkeitszufuhr - Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren - Begrenzung des Alkoholkonsums - Tabakkarenz - Keine Extrembelastungen - Moderates körperliches Training - Interaktionsvermeidung bestimmter Medikamente Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 14

15 Chronische Herzinsuffizienz: Medikamentöse Therapie - Digitalis - Diuretika - Vasodilatanzien - ACE-Hemmer - AT 1 -Antagonisten - Aldosteronantagonisten - Beta-Rezeptorenblocker - Kalziumantagonisten - Positiv inotrope Substanzen - Antikoagulantien - Antiarrhythmika - Crataegus-Extrakte - Coenzym Q (Ubichinon) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 15

16 Chronische Herzinsuffizienz (CHF): Digitalis (RADIANCE 1993, DIG 1997) Wirksamkeit - Keine Senkung der Gesamt- und kardiovaskulären Mortalität - Senkung der Hospitalisierungsrate (Verlangsamung der Progredienz evtl. Erhöhung des Arrhythmierisikos) - Besserung der Beschwerden, Leistungsfähigkeit und Lebensqualität (- Senkung der Mortalität bei Serum-Digoxin 0,5 0,8 ng/ml) - Ruhefrequenzkontrolle bei Tachyarrhythmie infolge von Vorhofflimmern (Digoxin, Digitoxin, Beta-Acetyldigoxin, Beta-Methyldigoxin) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 16

17 Chronische Herzinsuffizienz: Diuretika Wirksamkeit - Besserung von Beschwerden, Leistungsfähigkeit und Lebensqualität - Senkung der Mortalität (TORIC-Studie) (Thiazide: HCTZ, Chlortalidon, Indapamid, Xipamid; Schleifendiuretika: Furosemid, Piretanid, Torasemid) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 17

18 Chronische Herzinsuffizienz: Vasodilatantien (V-HeFT (-I) 1986/87, PRIME II 1997, V-HeFT-II 1991) Wirksamkeit - Kurzfristige Senkung der Mortalität (V-HeFT) - Längerfristige Senkung der Mortalität (A-HeFT-Studie) - Senkung der Hospitalisierungsrate (A-HeFT-Studie) - Hemmung der Progredienz (A-HeFT-Studie) (Prazosin, Hydralazin, ISDN, Ibopamin) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 18

19 Chronische Herzinsuffizienz: ACE-Hemmer (CONSENSUS 1987, SOLVD-T 1991, SOLVD-P 1992, MHFT 1992, Hy-C 1992) Wirksamkeit - Senkung der Gesamt-, kardiovaskulären und kardialen Mortalität - Senkung der Hospitalisierungsrate - Besserung von Beschwerden, Leistungsfähigkeit, Lebensqualität und Hämodynamik (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Benazepril, Ramipril, Fosinopril, Trandolapril) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 19

20 Chron.Herzinsuffizienz: Angiotensin II, Typ1-Antagonisten (ELITE (-I) 1997, ELITE II 2000, Val-HeFT 2001, CHARM-Added 2003, -Preserved 2003, -Alternative 2003, -Overall 2003) Wirksamkeit - Senkung der kardiovaskulären Mortalität - Senkung der Hospitalisierungsrate wegen CHF - Besserung von Beschwerden, Leistungsfähigkeit und Lebensqualität - Vermeidung neu auftretender Fälle von Diabetes mellitus (?) (Losartan, Valsartan, Candesartan) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 20

21 Chron. Herzinsuffizienz: Aldosteronantagonisten (RALES, EPHESUS) Wirksamkeit - Senkung der Mortalität (Reduktion des plötzlichen Todes) - Senkung der Hospitalisierungsrate - Hemmung der Progredienz - Besserung von Beschwerden und Leistungsfähigkeit (Spironolacton, Epleronon) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 21

22 Chron. Herzinsuffizienz: Beta-Rezeptorenblocker (MDC 1993, CIBIS (-I) 1994, US-Carvedilol 1996, CIBIS-II 1999, MERIT-HF 1999, BEST 2001, COPERNICUS 2001, CHRISTMAS 2003, COMET 2003, SENIORS 2005) Wirksamkeit - Senkung der Sterblichkeit (Reduktion des plötzlichen Herztodes) - Hemmung der Progredienz - Senkung der Hospitalisierungsrate - Besserung von Beschwerden, Leistungsfähigkeit, Lebensqualität und Hämodynamik (Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol, Nebivolol) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 22

23 Chronische Herzinsuffizienz: Kalziumantagonisten (PRAISE I 1996, V-HeFT-III 1997) Wirksamkeit - Keine Senkung der Sterblichkeit - Keine Reduktion der Hospitalisierungsrate - Keine Hemmung der Progredienz - Keine Verbesserung der Lebensqualität - Keine Verbesserung der Hämodynamik - Verbesserung der Belastungskapazität (V-HeFT-III) (Amlodipin, Felodipin) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 23

24 Chron.Herzinsuffizienz: Phosphodiesterasehemmer (DiBianco et al. 1989, Xamoterol-Studie 1990, PROMISE 1991, Vesnarinon-Studie 1993) Wirksamkeit - Erhöhung der Sterblichkeit - Erhöhung der Hospitalisierungsrate - Besserung der Belastungskapazität (Milrinon, Enoximon, Xamoterol, Vesnarinon) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 24

25 Chron. Herzinsuffizienz: Günstige Wirkungen Mortalität: Hospitalisation: Hemmung der Progredienz Besserung von Beschwerden, Leistungsfähigkeit, Lebensqualität ACE-Hemmer, Aldosteronantagonisten, Betablocker (Plötzlicher Tod: Betablocker, Spironolacton) Digitalis, ACE-Hemmer, Aldosteronantagonisten, Betablocker Aldosteronantagonisten, Betablocker Digitalis, ACE-Hemmer, Betablocker, Phosphodiesterasehemmer Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 25

26 Chron. Herzinsuffizienz: Antikoagulation - Vorhofflimmern (orale Antikoagulation) - Höchstgradig eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (OAK) (?) - Koronare Herzkrankheit (ASS) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 26

27 Chron. Herzinsuffizienz: Antiarrhythmika - Keine Antiarrhythmika der Klasse I - Beta - Rezeptorenblocker - Amiodaron Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 27

28 Chron. Herzinsuffizienz (CHF): Crataegus-Extrakt SPICE-Studie (rand., doppelblinde, plazebokontroll. Multicenter-Studie, Add-on, n = 2681) (NYHA II-III, LVEF 35 %, 2x450 mg/tag, 24 Monate, 60 Jahre) Endpunkte WS 1442 Plazebo RRR ARR NNT (Pat.) Sign. Kardiale Mortalität 13,5 % 14,9 % 9 % 1,4 % 71 p = 0,269 Plötzlicher Herztod 7,6 % 9,0 % 16 % 1,4 % 71 p = 0,184 Subgruppe EF 25 % Kard. Mort. Plötzl.Herztod 10,4 % 5,0 % 13,0 % 8,3 % 20 % 40 % 2,6 % 3,3 % p = 0,158 p = 0,025 Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 28

29 Chron. Herzinsuffizienz: Coenzym Q (Ubichinon) - Keine pivotale kontrollierte Studie Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 29

30 Studien zur Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz Sterblichkeit Substanz n Plazebo Verum RRR ARR NNT Digitalis ,1 % 34,8 % 1 % 0,3 % n.s. 999 Vasodilatatoren ,8 % 25,5 % -3 % -0,7 % n.s ACE-Hemmer ,4 % 22,6 % 11 % 2,8 %* 36 A II,1 Antagonisten ,5 % 22,4 % 5 % 1,1 %(*) 91 Beta-Rezeptoren- Blocker ,2 % 13,3 % 22,7 % 4,0 %* 25 Kalziumantagonisten ,9 % 27,6 % 10,7 % 3,3 % 30 Phosphodiesterase-Hemmer ,6 % 24,2 % - 55 % -8,6 %* -12 Spironolactone ,6 % 18,4 % 18,6 % 4,2 %* 24 Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 30

31 Therapie der chronischen Herzinsuffizienz Therapie NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Nicht-medikamentös ACE-Hemmer Angiotensin II-Antag. (ARB) Vasodilatanzien Betablocker Reduktion Übergewicht, Einstellung des Rauchens, Einschränkung von Alkoholkonsum, Diät, Kochsalzrestriktion, Bewegungstraining (ACE-Hemmer- Intoleranz) (ACE-Hemmeru. ARB- Intoleranz) (ACE-Hemmer- Intoleranz (ACE-Hemmeru. ARB- Intoleranz (ACE-Hemmer- Intoleranz (ACE-Hemmeru. ARB- Intoleranz (ACE-Hemmer- Intoleranz (ACE-Hemmeru. ARB- Intoleranz (nach Stabilisierung) Diuretika Thiazide Thiazide Schleifendiuretika Schleifendiuretika Digitalis Vorhofflimmern Antikoagulanzien Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern (Ventrikelthromben u./o. -aneurysma Acetylsalicylsäure KHK KHK KHK KHK Interventionelle od. Korrektur Korrektur operative hämodyn. od. hämodyn. od. Re-Synchronisationstherapie Assist-Systeme Massnahmen Arzneimittelkommission prognostisch der deutschen prognostisch Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer u./o. Herztransplantation 31 Die in der Folienpräsentation gemachten wirkender fachlichen Aussagen Vitien geben in erster wirkender Linie die Meinung des Vitien betreffenden Autors Implantation wider. Die publizierten Therapieempfehlungen von ICD stellen

32 Chron. Herzinsuffizienz: Diastolische Herzinsuffizienz Definition: - Erhöhter Füllungswiderstand der Ventrikel - Normale EF ( > 50 %) - Normales enddiastolisches Volumen - Erhöhter Füllungsdruck - Normales Schlagvolumen Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 32

33 Chron. Herzinsuffizienz: Diastolische Herzinsuffizienz Mögliche Pharmakotherapie - Antihypertensive Therapie (LMR) - Kardioversion von Vorhofflimmern - Beta-Rezeptorenblocker - Kammerfrequenz-Normalisierung - Diuretika - Vasodilatantien Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 33

34 Chronische Herzinsuffizienz: Schlussfolgerungen - Da die Endpunkte durch die verschiedenen Medikamente unterschiedlich beeinflusst werden, ist die Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz in der Regel eine Kombinationstherapie. - Da es sich bei den Fertigarzneimitteln zur Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz um sehr eingreifende Substanzen handelt und Subgruppen nicht vollständig untersucht sind, ist eine stetige Kontrolle des Patienten und der Therapie notwendig. - Es ist deshalb auch der bestimmungsgemäße Gebrauch der Arzneimittel sehr zu empfehlen. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 34

35 Chronische Herzinsuffizienz: Schlussfolgerungen Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 35