Wichtige Herzmedikamente: Präparate und deren Wirkprinzipien

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1 ZOLLERNALB KLINIKUM ggmbh Krankenhaus Albstadt Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen Innerbetriebliche Fortbildung (IBF) der Zollernalb-Klinikum ggmbh Wichtige Herzmedikamente: Präparate und deren Wirkprinzipien Referent: Dr. rer. nat. Andreas Fuss, Leitung Zentralapotheke, Zollernalb-Klinikum ggmbh Termine: (BL), (HCH), (ALB)

2 Die Themen heute Herzglykoside Nitrate Calcium - Kanalblocker Betablocker ACE - Hemmer bzw. Angiotensin- Rezeptorenblocker Aldosteronantagonisten 2

3 Nicht- medikamentöse Therapiemaßnahmen Reduktion von Übergewicht Kontrolle der Flüssigkeitszufuhr Normalisierung der Cholesterol-Werte Vermeidung von Alkohol und Nikotin regelmäßige körperliche Betätigung Rotwein (?) 3

4 Geschichte Vor 200 Jahren : Fingerhut (Digitalis purpurea) Die 60 er: Herztropfen 70 er Jahre: Betablocker 80 er Jahre: ACE-Hemmer 4

5 Herzwirksame Glykoside wie wirken sie? Kontraktionskraft Schlagfrequenz ============= Pumpleistung ===== + Ohne erhöhten Sauerstoffverbrauch 5

6 Glykoside = Ökonomisierung der Herzarbeit gelistet sind folgende Präparate: Digitoxin Digimerck ß-Acetyldigoxin Novodigal Digoxin Lanicor Metildigoxin Lanitop 6

7 Warum bekommt sie nun nicht jeder? Pro Glykoside spricht: rein pflanzliches Arzneimittel geradezu sensationeller Wirkmechanismus Wo ist der Pferdefuss? 7

8 Problem: Therapeutische Breite Bereits die 1,5 fache Dosis kann toxisch sein Neigung zu Kumulation Erhöhte Toxizität vor allem bei - Hypokaliämie - Niereninsuffizienz (v.a. Digoxin) - Myokarditis - Untergewicht 8

9 Nebenwirkungen Arrhythmien Benommenheit, Kopfschmerz Sehstörungen Übelkeit + Erbrechen Partieller bis totaler AV-Block Kammertachykardie Kammerflimmern 9

10 Eine letzte geschichtliche Bemerkung: 50 % waren unterdigitalisiert 40 % waren überdigitalisiert 10 % haben Glück gehabt Oder anders ausgedrückt: Auf die Sterblichkeit keinen bzw. einen negativen Einfluss durch Glykoside (keine Verlängerung der Restlebenszeit, allenfalls verbesserte Lebensqualität in der Einnahmeperiode) 10

11 Wo werden Herzglykoside eingesetzt? Im Zusammenhang mit einer Herzinsuffizienz In Kombination mit anderen Medikamenten (hier v.a. ACE-Hemmer) Wenn trotz der Standard-Medikation der Patient Beschwerden hat 11

12 Wie kann das Herz sonst noch direkt unterstützt werden? - Catecholamine [Dopamin, Dobutamin] Positiv inotrop (Stärkung der Kontraktionskraft) und chronotrop (Schlagfrequenz-Steigerung) daher zunehmender Sauerstoffverbrauch; Einsatz nur in der Intensivmedizin - Phosphodiesterasehemmer [Corotrop ] Führt zum Anstieg von c-amp NW: Herzrhythmusstörungen, Thrombozytopenie, Fieber, gastrointestinale Störungen, Kopfschmerz, Myalgien, Transaminasenerhöhung (Diskussion: befristet Gabe zur Verbesserung der Lebensqualität trotz erhöhter Letalität) 12

13 Damit sind die Möglichkeiten der direkten Unterstützung des Herzens ausgeschöpft! Was nun? Entlastung des Herzens! 13

14 Nitrate Nitroglycerin? - Nitrolingual - ISDN (Isosorbid-Dinitrat, Isoket ) - ISMN (Isosorbid-Mononitrat, Corangin ) Venenerweiterung, Verminderung des venösen Rückstromes, Herabsetzung des Füllungsvolumen Vorlastsenkung Arterien-Dilatation Nachlastsenkung Folge: Verringerung der Herzarbeit; Reduktion des O 2 - Verbrauchs 14

15 Nebenwirkungen Schwindel, Übelkeit, Schwächegefühl (infolge Drucksenkung) Reflektorische Tachykardie Nitratkopfschmerz (überzufällig häufig) Problem: Nitrattoleranz = abklingende Wirkung Abhilfe: nächtliches nitratfreies Intervall (Pflaster Ǿ) Therapie kann Letalität reduzieren, aber keine gleichwertige Alternative zu z.b. ACE-Hemmer Daher nur für ausgewählte Patienten 15

16 Calciumkanal Blocker ehemals auch Calciumantagonisten (Wirkstoffendung...dipin ) Durch Hemmung der Calciumkanäle negativ inotrope Wirkung Drucksenkung Vor allem beim Einsatz kurz wirksamer Vertreter erhöhte Letalität (z.b. bei Nifedipin = Adalat ) Ausnahme: Einsatz von Amlodipin = Norvasc als Zusatz bei therapierefraktärer Hypertonie oder Angina Pectoris 16

17 Betablocker (Wirkstoffendung...olol ) schirmen das Herz gegen überhöhte sympathischadrenerge Impulse ab vermindern primär die Herzleistung und waren daher lange Zeit bei Herzinsuffizienz kontraindiziert. Studien (zunächst mit Carvedilol = Querto ) belegen eine verbesserte Prognose durch Zusatz eines Betablockers (Senkung der Letalität um 35%) andere bekannte Vetreter z.b.: Metoprolol = Beloc, Bisoprolol = Concor, Propanolol = Dociton 17

18 Betablocker: Kontraindikationen Obstruktive Ventilationsstörungen (auch bei ß- Selektivität) Bradykarde Herzrhythmusstörungen Atrio-ventrikulärer Block II. und III. Grades Kardiogener Schock Ausgeprägte Hypotonie und Bradykardie 18

19 Betablocker: Nebenwirkungen Zunahme des Atemwegswiderstands Abnahme der Kontraktionskraft (einschleichende Dosierung) Bradykardie, hypotone Kreislaufstörungen Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Benommenheit (fördert nicht die Compliance) Achtung: Rebound-Effekt! 19

20 ACE - Hemmer (Wirkstoffendung...pril ) Nachgewiesene Verbesserung von Prognose und Symptomatik durch Senkung des peripheren Widerstandes Reduktion der Sympatikus-Aktivität Verminderung der linksventrikulären Hypertonie Hemmung der myokardialen Fibrose oder einfacher: Senkung von Vor- und Nachlast bei gleichzeitiger Hemmung langfristig negativer Kompensationsmechanismen 20

21 Wie wirken ACE Hemmer? Abnahme der AT-II-Konzentration durch Blockade des Angiotensin- Converting-Enzyms ACE Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes Angiotensinogen ACE Angiotensin I Angiotensin II Abnahme der AT-II-Konzentration Captopril = Lopirin (B-)Enalapril = Xanef Ramipril = Delix Lisinopril =Acerbon Je nach Studie Senkung der Mortalität um bis zu 40% (!) 21

22 ACE-Hemmer: Nebenwirkungen Geschmackstörungen Kopfschmerz Übelkeit Schwindel Reizhusten (5-10 % der Patienten) Ausweg: Angiotensin II -Antagonisten 22

23 Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten = AT-1-Blocker (Wirkstoffendung...sartan ) Candesartan = Atacand Irbesartan = Aprovel Valsartan = Diovan Olmesartan = Votum Telmisartan = Micardis, Eprosartan = Emestar, Losartan = Lorzaar (Schein-) Innovationen? Sehr selten Schwindel, Somnolenz, Obstipation, Transaminasen- oder Kreatinin-Anstieg Auch aus Kostengründen Einsatz dann, wenn ACE-Hemmer nicht möglich (v.a. Reizhusten) 23

24 Renin Inhibitor (en): Rasilez Renin Angiotensinogen Spezifischer Angriff?? Angiotensin I Angiotensin II Nebenwirkungen: Durchfall Hautausschlag Wie bei den anderen (ACE-Hemmer, AT-1-Blocker): Vorsicht bei eingeschränkter Nierenfunktion! 24

25 Wenn wir schon bei der Niere sind: auch wenn sie eigentlich nicht Thema sind: Diuretika groß angelegte Studie in USA zeigt Gleichwertigkeit einer Diuretika-Mono- Therapie (günstig ) mit ACE-Hemmer- Monotherapie (teurer) Einschränkung: Das in den USA verwendete Chlortalidon ist bei uns wenig verbreitet. (Hygroton ) 25

26 Aldosteron - Antagonisten Zwei große Studien (RALES, EPHESUS) belegen den erfolgreichen Einsatz von Aldosteron-Antagonisten als Zusatz-( Add-on )-Therapie. Spironolacton = Aldactone [1 Tabl. = 0,11 ] Eplerenon = Inspra [1 Tabl. = 1,78 ] Wo liegt der Unterschied? Zulassung 26

27 Wo werden Aldosteron- Antagonisten eingesetzt? Patienten, die unter optimaler Therapie (ACE-Hemmer + Betablocker + Diuretikum + Digitalis) mäßig bis hochgradig symptomatisch bleiben dort signifikante Senkung von Mortalität und Morbidität 27

28 Aldosteron-Antagonisten: Hyperkaliämie Nebenwirkungen Gynäkomastie (weniger bei Inspra ) Nierenfunktionsstörungen Daher ist sorgfältiges Labor-Monitoring notwendig! 28

29 Was nimmt der Herzpatient alles ein? Digitalis ACE-Hemmer Betablocker Diuretikum Aldosteron-Antagonist Thrombozytenaggregationshemmer (ASS / Plavix) Nicht besprochen: Lipidsenker (evtl Kombination) Ggf. Antidiabetikum (evtl. Kombination) 29

30 Vielen Dank für die Geduld 30