8. Treffen Hausärztliche Qualitätszirkel

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1 Antihypertensiva t i 8. Treffen Hausärztliche Qualitätszirkel Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg Datengrundlage: Quartal IV / 2009 AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Göttingen,

2 Tagesordnungspunkte Begrüßung, TOP Folie 1/1 Arzneimitteltherapie Folie 2/1 2/6 Der Verordnungsspiegel Folie 3/1 3/7 Fallbeispiel Folie 4/1 arriba Folie 5/1 5/4 Fazit Folie 6/1 Resümee des heutigen Treffens Folie 7/1 Blitzlicht, Bewertungsbögen Folie 8/1 Antihypertensiva (HzV BW) 1/1

3 Arzneimitteltherapie Ziele Möglichst jeden Hypertoniker entdecken Besonders wichtig: Verringerung der kardiovaskulären, zerebrovaskulären und renalen Morbidität und Mortalität Antihypertensiva (HzV BW) 2/1

4 Arzneimitteltherapie Therapiestrategien Mehrzahl der Hochdruckpatienten benötigt zur Blutdrucknormalisierung mindestens zwei Substanzen Wirkstoffwahl und Vorgehensweise abhängig von Blutdruckhöhe, kardiovaskulärem Gesamtrisiko, Komorbidität und Wirkstoffverträglichkeit Allgemein gilt: Kombinationstherapie in niedriger Dosierung besser verträglich als Monotherapie in hoher Dosierung Bei 3er-Kombinationen sollten Diuretika nicht fehlen Trotz geringerer Flexibilität Fixkombination bevorzugen (stärkere Adhärenz) Antihypertensiva (HzV BW) 2/2

5 Arzneimitteltherapie Hemmstoffe des RAS AT1-Blocker sind ACE-Hemmern nicht bzgl. Wirksamkeit überlegen Angesichts der Kosten sind AT1-Blocker ausschließlich bei Unverträglichkeit gegenüber ACE-Hemmern indiziert Leitsubstanzen innerhalb der ACE-Hemmer: Ramipril, Lisinopril und Enalapril HzV-Vertrag: Vertrag: AT1-Blocker sind zuschlagsrelevant Für Candesartan sind rabattierte Präparate verfügbar Aliskiren: Langzeitdaten zu Wirksamkeit und Sicherheit fehlen Antihypertensiva (HzV BW) 2/3

6 Arzneimitteltherapie itt i Betablocker Abb. 7, S. 17 Mittel der Wahl: Bisoprolol, Metoprolol, Carvedilol Ungünstig: Celiprolol, Pindolol (ISA) Cave: Dosisanpassung bei Frauen! Keine Betablocker bei hohem Risiko für Entwicklung von Diabetes bzw. Metabolischem Syndrom (Ausnahme: Carvedilol, Nebivolol) Beta1-selektive Betablocker bei COPD unter engmaschiger Kontrolle möglich Antihypertensiva (HzV BW) 2/4

7 Arzneimitteltherapie Calciumkanalblocker Abb. 8, S. 18 Schlaganfallprävention Häufige UAW: Knöchelödeme Unretardiertes Nifedipin: Gefahr der reflektorischen Tachykardie Lercanidipin gilt als Me-Too Verordnung nur bei Unverträglichkeit anderer gleichwertiger, preisgünstiger Wirkstoffe wie z.b. Amlodipin, Nitrendipin, Felodipin oder Verapamil Antihypertensiva (HzV BW) 2/5

8 Arzneimitteltherapie Diuretika Diuretika sind als einzige Wirkstoffgruppe bei der Reduktion der Hypertoniefolgekomplikationen keiner anderen Wirkstoffgruppe unterlegen (IQWiG) (Q Senkung der Gesamtmortalität nur für niedrig dosierte Thiazide und Thiazidanaloga (sowie für ACE-Hemmer) belegt Kaliumsparende Diuretika (Amilorid,Triamteren) id i nicht standardmäßig einsetzen Abb. 9, S. 19 Antihypertensiva (HzV BW) 2/6

9 Tab. 6, S. 9 Der Verordnungsspiegel Verordnungen / Zahl der Arzneimittelpatienten Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Gesamtzahl der Arzneimittelpatienten itt ti t (AMP) 330,2 davon Patienten mit Antihypertensiva 136,7 deren Anteil an allen AMP 41,4% Gesamtzahl der Verordnungen 1.268,6 davon Verordnungen an Antihypertensiva 302,1 deren Anteil an allen Arzneimittelverordnungen 23,8% Gesamte Verordnungskosten ,22 davon Kosten für Antihypertensiva 8.100,75 deren Anteil an den Arzneimittelgesamtkosten 15,9% Sind Ihre Zahlen vergleichbar? Bei Implausibilität überprüfen Sie die angegebene BSNR auf dem Deckblatt des Teil1 und kontaktieren Sie uns! Antihypertensiva (HzV BW) 3/1

10 Der Verordnungsspiegel Verordnungshäufigkeit (%) nach Gruppen Abb. 3, S. 11 Wonach differenzieren Sie? (Alter, te, Komorbidität, obdtät, Komedikation etc.) Antihypertensiva (HzV BW) 3/2

11 Der Verordnungsspiegel Tab. 7, S. 12 Wirkstoffzahl nach Antihypertensiva-Gruppen Gruppe Vergleichsgruppe (Durchschnitt) ACE-Hemmer (inkl. Kombinationen) i 82 8,2 AT1-Blocker (inkl. Kombinationen) 8,0 Aliskiren (inkl. Kombinationen) 0,4 Calciumkanalblocker (meist Monopräp.) 5,0 Betablocker (inkl. Kombinationen) 6,7 Diuretika 6,7 Antihypertonika 2,3 Gesamt 37,3 Welche Wirkstoffe zählen bei Ihnen zu den entsprech. Gruppen (siehe auch Tab. 9, S. 24) Antihypertensiva (HzV BW) 3/3

12 Der Verordnungsspiegel Verordnungsanteil (%) einzelner AT1-Blocker Abb.6, S.16 Was spricht für eine Verordnung von Candesartan? Wie beurteilen Sie Fixkombinationen mit Calciumkanalblockern (z.b. EXFORGE, DAFIRO,SEVIKAR)? Antihypertensiva (HzV BW) 3/4

13 Der Verordnungsspiegel g Verordnungsanteil der AT1-Blocker Abb.11, S. 21 Inzidenz für ACE-Hemmer-induzierten Husten: 5 20% Antihypertensiva (HzV BW) 3/5

14 Der Verordnungsspiegel Anteil der Patienten ohne diuretische Komponente Abb.12, S. 22 Das IQWiG präferiert Diuretika zur Erstwahltherapie einer Hypertonie. Antihypertensiva (HzV BW) 3/6

15 Der Verordnungsspiegel g Anteil der Patienten mit Hyperkaliämie-Risiko Abb. 13, S. 23 Hemmstoffe des RAS, NSAR, kaliumsparende Diuretika und TMPhaltige Antibiotika erhöhen das Risiko einer Hyperkaliämie (besonders in Kombination). Antihypertensiva (HzV BW) 3/7

16 Fallbeispiel Antihypertensive Therapie Ein 61-jähriger Patient wird nach einer hypertensiven Krise aus dem Krankenhaus entlassen. Entlassungs-Medikation: EXFORGE HCT, ASS, Simvastatin Bitte diskutieren Sie den Nutzen der Medikation bei Entlassung aus dem Krankenhaus! Verändern Sie die Entlassungs-Medikation? Wenn ja, wie erklären Sie dies dem Patienten? Antihypertensiva (HzV BW) 4/1

17 arriba Neue Version ab IV/2010 Download unter bw.html Zugriffsdaten: Benutzer: hzv Passwort: sdm2009 Antihypertensiva (HzV BW) 5/1

18 arriba Orientierung am kardiovaskulären Gesamtrisiko Raucher? Cholesterin Geschlecht Diabetes? Blutdruck Aktuelle Medikation Familienanamnese Alter Alle Faktoren beeinflussen das kardiovaskuläre Gesamt-Risiko! Ändern sich einzelne Parameter, ändert sich das Risiko! Antihypertensiva (HzV BW) 5/2

19 arriba Fallbeispiel 1 (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Donner-Banzhoff) Frau Müller, 73 Jahre, verwitwet, arbeitet viel im Garten. Es wurde mehrmals ein RR von 165 / 90 mm Hg ggemessen. Sie sagt: Wenn es irgendwie geht möchte ich keine Tabletten nehmen, die ganze Chemie, das kann doch nicht auf Dauer gut sein Labor: Gesamtcholesterin 200 mg/dl, HDL 70mg/dl Wie hoch ist das kardiovaskuläre Gesamtrisiko? Was raten Sie der Patientin? Antihypertensiva (HzV BW) 5/3

20 arriba Fallbeispiel 2 (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Donner-Banzhoff) Herr Schulz, 53 Jahre: Herzinfarkt vor sechs Monaten. Medikation: Beta-Blocker, ASS und Simvastatin. Gesamtcholesterin 170 mg/dl, LDL 90 mg/dl, HDL 60 mg/dl, RR 135/70 mm Hg, kein Übergewicht, hat aufgehört zu rauchen. Er sagt: Meine Werte sind doch alle gut, können wir da nicht mal probieren, etwas wegzulassen? Wie hoch ist das kardiovaskuläre Gesamtrisiko? Was raten Sie dem Patienten? Antihypertensiva (HzV BW) 5/4

21 Fazit Das Wichtigste zum Thema Zentrales Behandlungsziel: Verringerung der kardiovaskulären, zerebrovaskulären und renalen Morbidität / Mortalität Ob, wie und wann eine Therapie erfolgen muss, ist u.a. abhängig vom kardiovaskulären Gesamtrisiko Berechnung des kardiovaskulären Gesamtrisikos mit arriba Bei der Festlegung des Zielblutdrucks patientenindividuelle Begleiterkrankungen berücksichtigen: allgemein < 140/90 mm Hg Kombinationstherapie in niedriger Dosierung besser verträglich als Monotherapie in hoher Dosierung Antihypertensiva (HzV BW) 6/1

22 Resümee des heutigen Treffens Wichtigste Ergebnisse der heutigen Diskussion: Gab es Punkte, in denen keine Einigung erzielt werden konnte? Gab es offene Fragen zum heutigen Thema, die zu einem späteren Zeitpunkt geklärt werden sollten? Problemliste für das nächste Treffen Arzneimitteltherapiesicherheit Arzneimitteltherapiesicherheit (welche Aspekte interessieren besonders, was sollte nach Möglichkeit besprochen werden, welche Indikatoren wären interessant?) Antihypertensiva (HzV BW) 7/1

23 Abschlussblitzlicht blit li ht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste Treffen Arzneimittelsicherheit : (frühest möglicher Termin: voraussichtlich ) ) Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, die Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Gute Heimreise! Antihypertensiva (HzV BW) 8/1