Die Behandlungsprogramme Diabetes mellitus Typ 2 verfolgen als Programmziele:

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1 Ziel dieses Wegweisers: Dieser Wegweiser ist als handliche Hilfe für den Praxisalltag gedacht. Er zeigt die medizinischen Schwerpunkte der strukturierten Behandlungsprogramme für Diabetes mellitus Typ 2 und bietet eine Übersicht über die wichtigsten Versorgungsschritte. Programmziele Diabetes mellitus Typ 2: Die Behandlungsprogramme Diabetes mellitus Typ 2 verfolgen als Programmziele: Vermeidung von Symptomen der Erkrankung einschließlich neuropathischer Symptome sowie von Nebenwirkungen der Therapie und schweren Stoffwechselentgleisungen Reduktion des erhöhten Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische Morbidität und Mortalität einschließlich Amputationen Vermeidung der mikrovaskulären Folgekomplikationen mit schwerer Sehbehinderung, Erblindung, Niereninsuffizienz mit der Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie (Dialyse, Transplantation) Vermeidung des diabetischen Fußsyndroms mit neuro-, angio- und/oder osteopathischen Läsionen 3

2 Behandlungsprogramme für Diabetes mellitus Typ 2: der Programmstart im Überblick en auf Teilnahme an strukturierten Behandlungsprogrammen ansprechen fragt Teilnahme an strukturierten Behandlungsprogrammen nach Erstgespräch Ärztliche Diagnosebestätigung Eingangsuntersuchung/ Diagnosesicherung Erstdokumentationsbogen Anamnese Erhebung aktueller Befunde Erhebung Laborparameter Einschreibeformular Aufstellung Behandlungsplan (inkl. Terminabsprachen, ggfs. Überweisungen) Dokumentation Teilnahmeerklärung Vereinbarung von Therapiezielen und ggfs. Teilnahme an enschulungen Unterschrift Einwilligungserklärung Unterschrift Arzt Original Datenstelle Durchschlag Arzt Arbeitsgemeinschaft der Vertragspartner Original Datenstelle Durchschlag Arzt Durchschlag Datenstelle der GKV und der KVN Durchschlag 4

3 Vorgehen bei ALLEN en Wann soll die Maßnahme erfolgen? Bei Einschreibung/Erstdokumentation Individuelle Therapieplanung Risikoabschätzung Aufklärung über diagnostische und therapeutische Maßnahmen Festlegung von Therapiezielen Ausfüllen der Erstdokumentation Entsprechend der Risikostratifizierung drei- oder sechsmonatlich Einmal jährlich Mindestens einmal jährlich Einmal jährlich Im Verlauf des Behandlungsprogramms Im Verlauf des Behandlungsprogramms Im Verlauf des Behandlungsprogramms Ausfüllen der Folgedokumentationen Motivation zur Bewegung Inspektion der Füße Prüfung auf Neuropathie Prüfung des Pulsstatus Prüfung der Schuhversorgung - bei auffälligem Fußstatus: Wagner-Klassifikation Veranlassung ophthalmologischer Netzhaut-Untersuchung in Mydriasis ODER Netzhaut-Photographie (Fundus-Photographie) Ermöglichung des Zugangs zu einem Schulungsprogramm Prüfung, ob von einer Rehabilitationsmaßnahme profitieren kann Prüfung, ob von einer psychologisch-psychotherap. u./o. verhaltensmediz. Maßnahme profitieren kann Hinweise zur Benutzung: Das folgende Schema zeigt Maßnahmen, die alle eingeschriebenen en/innen betreffen, unabhängig von spezifischen Befundskonstellationen. Es folgen Maßnahmen, die nur bei spezifischen Krankheitsverläufen nötig sind. Überweisungen zu Spezialisten und in Krankenhäuser sind hervorgehoben. 5

4 Basis- und medikamentöse Therapie: Raucher ja Raucher Hinweisen auf die besonderen Risiken des Rauchens, bei Diabetikern Nikotinkarenz empfehlen HbA 1c -Zielwert HbA 1c -Zielwert en mit nicht erreichtem HbA 1c - Zielwert nach spätestens 6 Monaten innen bei geplanter oder bestehender Schwangerschaft Bei en mit anderen Überweisungsindikationen: Entscheidung nach pflichtgemäßem ärztl. Ermessen en mit Notfallindikationen en mit nicht erreichten Therapiezielen durch nicht medikamentöse Maßnahmen und bei denen Indikation zur medikamentösen antihyperglykämischen Monotherapie besteht Überweisung in diabetologische Schwerpunktpraxis bzw. diabetologisch spezialisierte Einrichtung Klinikeinweisung Vorrangig Behandlung mit Human- oder Schweine-Insulin Glibenclamid (als Monotherapie) Metformin (beim adipösen en: als Monotherapie) * Diese Spalte enthält hierzu aussagefähige Dokumentationsparameter 6

5 Stoffwechselentgleisungen: spezifische Maßnahmen Diabetestypische Symptome vorhanden? ja BZ-Werte Gelegenheits-BZ BZ, nüchtern BZ, 2 Std. nach ogtt Nicht stationäre notfallmäßige Behandlung von Hyper- oder Hypoglykämien in den letzten 12 Monaten? Vollstationäre Aufenthalte wegen Hyper- oder Hypoglykämien in den letzten 12 Monaten? en mit typischen Symptomen der Hyperglykämie en mit symptomatischen Hypoglykämien en mit bedrohlichen Stoffwechselentgleisungen en mit schweren speziellen Stoffwechselentgleisungen (z.b. häufige nächtliche Hypoglykämien, Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen) Verbesserung der BZ-Einstellung Therapieanpassung Klinikeinweisung * Diese Spalte enthält hierzu aussagefähige Dokumentationsparameter 7

6 Makroangiopathie: spezifische Maßnahmen Anamnestisch bekannte Begleit- oder Folgeerkrankungen Hypertonus Herzinfarkt Schlaganfall pavk Diab. Fuß Amputation Peripherer Pulsstatus en mit manifester Makroangiopathie Quantifizierte individuelle Risikoabschätzung Blutdruck Anamnestisch bekannter Hypertonus Blutdruck Vereinbarter Zielblutdruck LDL Gesamtcholesterin en, auf die eine der folgenden Bedingungen zutrifft: Bekannte arterielle Hypertonie oder Blutdruckwerte 140 mmhg und/oder 90 mmhg en, die vereinbarten Ziel- Blutdruckwert innerhalb von höchstens 6 Mon. nicht erreicht haben en mit Hinweis auf sek. Hypertonie en mit Indikation zur lipidmodifizierenden Therapie Blutdrucksenkung auf systolisch < 140 mmhg und diastolisch < 90 mmhg Hinweise auf salzarme Kost im Rahmen der Ernährungsberatung Zugang zu Hypertonie-Schulungs- und -Behandlungsprogramm Bei medikamentöser antihypertensiver Therapie: vorrangig Behandlung (Monotherapie oder Kombination) mit folgenden Wirkstoffen: Thiaziddiuretika: Hydrochlorothiazid ggf. in Kombination mit kaliumsparenden Diuretika (Amilorid, Triamteren) ß1-Rezeptor-selektive Betablocker: Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol Angiotensin-Conversions-Enzym- Hemmer (ACE-Hemmer): Captopril, Enalapril, Ramipril Überweisung an einen in der Hypertoniebehandlung qualifizierten Arzt Abklären und ggf. Überweisung an in der Hypertoniediagnostik qualifiz. Arzt Vorrangig Therapie mit folgenden Wirkstoffen: Pravastatin Simvastatin * Diese Spalte enthält hierzu aussagefähige Dokumentationsparameter 8

7 Nephropathie: spezifische Maßnahmen Funduskopie Retinopathie: ja Anamnestisch bekannte Begleit- oder Folgeerkrankungen diab. Retinopathie Funduskopie Retinopathie: ja Mikroalbuminurie ja mit diabetischer Retinopathie mit diabetischer Retinopathie und erhöhter Eiweißausscheidungsrate im Urin Einmal jährlich Untersuchung Eiweißausscheidung Überweisung an nephrologisch qualifizierten Arzt und diabetologisch spezialisierte Einrichtung Neuropathie: spezifische Maßnahmen Sensibilitätsprüfung Anamnestisch bekannte Begleit- oder Folgeerkrankungen diab. Neuropathie Anamnetisch bekannte Begleit- oder Folgeerkrankungen diab. Neuropathie mit Symptomen diabetischer Neuropathie mit Symptomen einer autonomen diabetischen Neuropathie Optimierung der Stoffwechseleinstellung Zu erwägen: Amitriptylin (jeweils entsprechend dem arzneimittelrechtlichen Zulassungsstatus) Zu erwägen: Carbamazepin, Gabapentin Veranlassung einer spezialisierten weiterführenden Diagnostik und ggf. Therapie Diabetischer Fuß: spezifische Maßnahmen Peripherer Pulsstatus Fußinspektion Grad nach Wagner Hinweise auf das Vorliegen eines diabetischen Fuß-Syndroms oder eines Hochrisikofußes Infizierter diabetischer Fuß neuropathischer oder angiopathischer Genese oder akute neuroosteopathische Fußkomplikationen Überweisung an spezialisierte Einrichtung Klinikeinweisung * Diese Spalte enthält hierzu aussagefähige Dokumentationsparameter 9

8 Folgende Wirkstoffe sollen vorrangig verwendet werden: Antihyperglykämische Therapie: Human- oder Schweine-Insulin Glibenclamid (als Monotherapie) Metformin (bei adipösen en; als Monotherapie) Antihypertensive Therapie: Hydrochlorothiazid ggf. in Kombination mit kaliumsparenden Diuretika (Amilorid, Triamteren) Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol Captopril, Enalapril, Ramipril Lipidmodifizierte Therapie: Pravastatin Simvastatin Therapie der symptomatischen diabetischen Neuropathie: Amitriptylin Carbamazepin, Gabapentin 10