Gastrointestinale Erkrankungen

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1 Gastrointestinale Erkrankungen 14. Treffen Hausärztliche Qualitätszirkel Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg Datengrundlage: Quartal II / 2011 AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Göttingen,

2 TOP Begrüßung, TOP, Vorbemerkungen Folie 1-3 PPI Folie 4-15 Säurebedingte Erkrankungen Folie Divertikulose / Divertikulitis Folie Reizdarmsyndrom Folie 22 Projekt-Info Folie 23 Fazit Folie 24 Resümee des heutigen Treffens Folie 25 Blitzlicht, Bewertungsbögen Folie 26 Folie 2

3 Vorbemerkungen Eingrenzung auf folgende ausgewählte Erkrankungen ICD-Bezeichnung Häufigkeit n (%) Krankheiten des Verdauungssystems (K00-K93) (100 %) Säurebedingte GI-Erkrankungen (K20-K30 ohne K23) (32,9 %) Divertikulose (K57) (7,1 %) Funktionelle GI-Erkrankungen (K58, K59) (6,3 %) (Datengrundlage: AfA, 2010q4; AOK-Versicherte) Bewertung relevanter Wirkstoffe Versorgungs-Schnittstelle Hausarzt Gastroenterologe Folie 3

4 PPI Was wird in Bezug auf Mittel zur Behandlung gastrointestinaler Erkrankungen verordnet? Teil 1: S ,8 PPI (Mono) 0,4 PPI (Komb.) 2,7 H2-Blocker 0,8 Andere Mittel zur Beh. säurebedingter Erkr. 1,7 Aminosalicylate Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Folie 4

5 Teil 2: S. 3 PPI Protonenpumpeninhibitoren (PPI) zentrale Fragen Beobachtung: Anstieg des PPI-Konsums Interaktionen UAW bei Langzeitanwendung Frage: Werden PPI zu häufig verordnet? zu lange verordnet? zu hoch dosiert? ohne Indikation verordnet? (Lassen et al. 2004; Cote et al. 2008; Forgacs et al. 2008; Grady et al. 2010; Labenz 2010; Frieling 2011; Hopf 2011) Folie 5

6 PPI Teil 2: S. 3,4 Verordnungsfähigkeit von PPI zu Lasten der GKV Beh. / Rez.proph. gastroösophagealer Reflux Beh. / Rez.proph. von Magen-Darm-Ulcera Prophylaxe medikamentös bedingter Ulcera Zollinger-Ellison-Syndrom H.p.-Eradikation JA Dyspepsie Sodbrennen Nein Folie 6

7 Teil 2: S.3 PPI Indikation für PPI-Langzeittherapie (Fischbach et al. 2009; Frieling 2011) Klinische Situation Rezidivierender Reflux Längerfristige NSAR-Therapie Längerfristige Therapie mit ASS und NSAR Längerfristige Therapie mit ASS und Clopidogrel Indikation für eine Therapie / Risikofaktoren Therapie: step down / on demand / alternierend Auftreten einer GI-Blutung unter NSAR-Behandlung oder Vorliegen mind. 1 Faktors: - Alter > 60 Jahre - männliches Geschlecht - frühere Blutungen, Ulcera - orale Antikoagulantien - system. Kortikosteroide PPI-Therapie einleiten Abhängig vom individuellen kardiovaskulären und individuellen gastrointestinalen Risiko. Bei hohem kardiovaskulären, aber niedrigem gastrointestinalen Risiko keine PPI (Fischbach et al. 2010). Längerfristig = Behandlungsdauer > 1Monat Folie 7

8 PPI Prophylaktische PPI-Gabe (Rostom et al. 2011; Fischbach 2010) Teil 2: S. 4 Duale TAH-Therapie: Kardiovaskuläres und gastrointestinales Risiko vor Prophylaxe mit PPI abwägen Vorgehen bei der Prävention medikamentös (z.b. NSAR) induzierter Ulcera Welche Risikofaktoren liegen bei dem Patienten vor? Sind PPI indiziert oder Alternativen möglich? H2-Blocker in doppelter Standarddosis genauso wirksam wie PPI Misoprostol ist geeignet zur Ulkusprophylaxe, hat aber mehr UAW Wann halten Sie eine Ulkusprophylaxe für erforderlich? Folie 8

9 Teil 1: Tab. 7 PPI PPI-Verordnung bei versch. Diagnosen / Risikofakt. Vergleichsgruppe n % Patienten mit PPI 49,5 100,0 davon mit GERD 9,8 19,9 davon mit Magen-Darm-Ulkus 0,9 1,7 davon mit NSAR und mind. 1 weiteren Risikofaktor * davon ohne NSAR aber mit Antithrombotika, Kortikoiden bzw. Bisphosphonaten 7,3 14,7 8,0 16,1 davon mit Gastritis/Duodenitis 4,6 9,4 davon mit Sodbrennen 0,4 0,9 ohne die o.g. Diagnosen oder ohne messbare Risikofaktoren 18,5 37,3 Wie erklären Sie sich diesen hohen Anteil? * Risikofaktoren: Alter > 60 Jahre; Antithrombotika; syst. Kortikoide Folie 9

10 PPI Mögliche Probleme der PPI-Behandlung Teil 2: S. 7,8 Teil 1: Tab Langzeit Frakturrisiko Infektionen im Gastrointestinaltrakt Säure-Rebound Pneumonie (bei hospitalisierten Pat. mit Kurzzeittherapie) ((Einfluss auf den Vitaminstoffwechsel bei entspr. Disposition)) 2. Hochdosis Patient mit PPI-Verbrauch (DDD = Tagesdosis) Vergleich (pro Praxis) n % bis 60 DDD 15,7 31,9 bis 120 DDD 18,2 36,9 bis 180 DDD 1,5 3,0 über 180 DDD 13,9 28,2 Folie 10

11 Teil 1: Abb. 7 PPI Patienten mit erhöhtem PPI-Verbrauch pro Quartal Zähler: Patienten mit erhöhtem (> 180 DDD) PPI-Verbrauch pro Quartal (II/2011) Nenner: Alle Patienten mit PPI-Verordnung (pro Praxis im Durchschnitt n = 51 Patienten) 80% Patienten mit erhöhtem PPI- Verbrauch 60% 40% 20% 62,5% 26,3% 36,4% 16,7% 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert 0% Ihre Praxis 0,0% Vergleichsgruppe Was kann zu einem hohen PPI-Verbrauch führen? Wie begrenzen Sie den PPI-Verbrauch auf ein medizin. notwendiges Maß? Folie 11

12 PPI Verordnungshäufigkeit nach PPI-Wirkstärke Teil 1: Abb. 6 Omeprazol Pantoprazol Lansoprazol Rabeprazol Esomeprazol niedrig mittel hoch Omeprazol: 20 mg als bevorzugte Wirkstärke Pantoprazol: 20 mg und 40 mg gleich häufig verordnet Wie differenzieren Sie in Bezug auf die verordnete Wirkstärke? Folie 12

13 PPI Patienten mit potenziellen Interaktionen Teil 1: Abb. 9 Zähler: Alle AMP mit PPI und interagierenden Arzneimitteln Nenner: Alle AMP mit PPI (pro Praxis im Durchschnitt n = 61 Patienten) 20% Patienten mit potenziellen Interaktionen 0% 10,0% 2,0% 0,0% 4,1% 0,0% 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert Ihre Praxis Vergleichsgruppe Welche potenziellen Interaktionen kommen in Ihrer Praxis vor? Wann bevorzugen Sie welchen PPI? Folie 13

14 PPI Interaktionen bei PPI Teil 2: S. 7 Folie 14

15 PPI Welche Absetzstrategien bieten sich an? Teil 2: S. 9, 17 Auslassversuch step-down on-demand Rezidivprophylaxe mit niedriger Dosierung ggf. alternativ H2-Blocker Nicht medikamentöse Strategien Welches Vorgehen präferieren Sie? Was können Sie empfehlen? Bei welchen Patienten zeigt das entspr. Vorgehen den größten Erfolg? Folie 15

16 Säurebedingte Erkrankungen H.p.-Eradikation Teil 2: S Voraussetzungen für Therapiebeginn (DGVS 2009): Sicherer Nachweis einer H.p.-Infektion durch 2 positive Tests und Indikation zur Therapie gegeben Folie 16

17 Säurebedingte Erkrankungen H.p.-Eradikation - Erstlinientherapie Teil 2: S. 14,15 Eradikation bei Erwachsenen ohne vorherige Resistenztestung nach gesicherter Diagnose durchführbar Bei nicht vorbehandelten Patienten: 7-Tage Tripel-Therapie bei Metronidazol-Resistenz < 40 % italienisches Schema: PPI + Metronidazol + Clarithromycin bei höherer Metronidazol-Resistenz französisches Regime: PPI + Amoxicillin + Clarithromycin Wie dokumentieren und kommunizieren Sie weiterbehandelnden Kollegen das angewendete Regime? Wie führen Sie die Therapiekontrolle durch? Wann überweisen Sie zum Gastroenterologen? Folie 17

18 Teil 1: Abb. 8 Säurebedingte Erkrankungen Patienten mit Kombipräparaten zur H.p.-Eradikation Zähler: Alle Patienten mit Kombipräparaten zur H.p.-Eradikation Nenner: Alle Patienten mit Kombipräparaten oder Monopräparaten zur H.p.-Eradikation (pro Praxis im Durchschnitt n = 2 Patienten) Patienten mit Kombipräparaten zur Helicobacter pylori-eradikation 100% 80% 60% 40% 20% 0% 100,0% 100,0% 100,0% 0,0% 0,0% 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert Ihre Praxis Vergleichsgruppe Kombipräparate gelten als Me-Too: Warum werden sie dennoch bevorzugt? Folie 18

19 Teil 2: S Säurebedingte Erkrankungen Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) Manifestation der GERD: 2/3 als NERD (Nicht-erosive Refluxerkrankung) 1/3 als ERD (Erosive Refluxerkrankung) Bei Verdacht auf Refluxerkrankung wird frühe Gastroskopie empfohlen (DGVS 2005) PPI sind Mittel der 1. Wahl bei der Therapie der NERD und ERD On-demand Therapie als bevorzugte Form der Langzeitbehandlung Folie 19

20 Divertikulose / Divertikulitis Fallbeispiel Teil 2: S Anamnese: 60-jährige Frau, Schmerzen linker Unterbauch, in den letzten Monaten Stuhlunregelmäßigkeiten, seit 2 Tagen Fieber (38,8 C rektal), Z.n. Appendektomie vor 20 Jahren, bekannter Hypertonus seit 10 Jahren. Untersuchungsbefund: Altersentsprechender AZ, adipös (160 cm, 85 kg), Druckschmerz im linken Unter- und Mittelbauch, keine eindeutige Abwehrspannung, Herz und Lunge unauffällig. Welche Differenzialdiagnosen erwägen Sie? Welche weiterführenden Untersuchungen veranlassen Sie? Wie behandeln Sie eine unkomplizierte Divertikulitis (Stadium I)? Folie 20

21 Teil 1: Abb. 10 Divertikulose / Divertikulitis Pat. ohne gesicherte Diagnose (M. Crohn, Colitis ulc.) Zähler: Patienten mit Mesalazin-Verordnung ohne Diagnose M. Crohn bzw. Colitis ulcerosa Nenner: Patienten mit Mesalazin-Verordnung (pro Praxis im Durchschnitt n = 2 Patienten) 100% 100,0% Patienten mit Mesalazin ohne Indikation 80% 60% 40% 20% 0% 66,7% 0,0% 0,0% 0,0% 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert Ihre Praxis Vergleichsgruppe Wann verordnen Sie Mesalazin? Welche Erfahrungen liegen vor? Folie 21

22 Reizdarmsyndrom Ihr Fall aus der Praxis Teil 2: S Bitte besprechen Sie in der Gruppe einen Fall zum Reizdarmsyndrom. Welche Differenzialdiagnosen schließen Sie aus? Welche Behandlungsmöglichkeiten halten Sie für besonders zielführend? Welches sind die größten Probleme aus Sicht des Patienten / aus Sicht des Arztes? Folie 22

23 Projekt-Info Aut-Idem-Kreuz Die Projektpartner haben sich im März 2012 darauf geeinigt, auf das Setzen des AUT-Idem-Kreuzes bei der Verordnung rabattierter Präparate zu verzichten. NEIN! Folie 23

24 FAZIT PPI zielgerichtet einsetzen Bei high usern Absetzstrategien entwickeln (Nicht medikamentöse) Alternativen zu PPI berücksichtigen NSAR-Behandlung: Ulkusprophylaxe nach individuellem Risiko Duale TAH-Therapie: Kardiovask. gastrointestinalen Risiko individ. abwägen H.p.-Eradikation: 2 positive Testnachweise + Vorliegen der Indikation erforderlich Nicht vorbehandelte Patienten, Metronidazol-Resistenz von z.zt. 30 %: Italienische Erstlinien-Therapie der französischen vorziehen Wenn franz. Therapie: Rabattierte Monopräparate vorziehen Symptomlose Divertikulose: Keine medikamentöse Behandlung Mesalazin nur bei M. Crohn und Colitis ulcerosa zugelassen Reizdarmsyndrom: Diagnostik dient Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen Folie 24

25 Resümee des heutigen Treffens Wichtigste Ergebnisse der heutigen Diskussion: Gab es Punkte, in denen keine Einigung erzielt werden konnte? Gab es offene Fragen zum heutigen Thema, die zu einem späteren Zeitpunkt geklärt werden sollten? Problemliste für das nächste Treffen Wunden Welche Aspekte? Welche Schwerpunkte? Welche Indikatoren? Folie 25

26 Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste Treffen Wunden statt? frühestmöglicher Termin: Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, die Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Gute Heimreise! Folie 26