(Pharmako)-therapie 2018: Was ist gesichert, was ist obsolet bei Eradikation der Helicobacter Infektion: wann, wie?

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Daniel Geisler
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1 (Pharmako)-therapie 2018: Was ist gesichert, was ist obsolet bei Eradikation der Helicobacter Infektion: wann, wie? Andreas Püspök Innere Medizin II Krankenhaus Barmherzige Brüder Eisenstadt

2 Was ist KEINE gesicherte Indikation für eine Helicobacter Eradikationstherapie? 1. MALT Lymphom des Magens 2. Corpus prädominante atrophe Gastritis 3. nicht ulzeröse Dyspepsie 4. Erstgradige Verwandte von Pat. mit Magenkarzinom

3 Indikationen zur Helicobacter pylori Indikation Gesicherte Indikationen peptisches Ulkus (ventriculi oder duodeni) MALT Lymphom des Magens Resektion eines Magenkarzinoms mit Restmagen (chirurgisch oder endoskopisch) Atrophe Gastritis Corpus prädominante Gastritis Erstgradige Verwandte von Patienten mit Magenkarzinom Idiopathisch thrombozytopenische Purpura Optionale Indikationen nicht ulceröse Dyspepsie (NNT 12) Therapie mit NSAR oder ASS oder Antikoagulantien Lymphozytäre Gastritis Morbus Menetrier Eisenmangelanämie unklarer Genese Patientenwunsch Malfertheiner, Maastricht V; Gut 2017 Fischbach, S2 Leitlinie, Z Gastroenterol 2016 Chey, ACG Guideline, Am J Gastroenterol 2017 Fallone, Toronto Consensus, Gastroenterology 2016

4 Für den Therapieerfolg einer Eradikation sind welche 2 Faktoren entscheidend? 1. Alter der Patienten und primäre Resistenzlage 2. Geschlecht der Patienten und Compliance 3. Compliance der Patienten und Alter der Patienten 4. Primäre Resistenzlage und Compliance der Patienten

5 H. pylori Resistenz in Südösterreich Clarithromycin Levofloxacin Metronidazol primär sekundär Pat. gesamt: 1266 H.p. Isolate: 178 St.p. Eradikation: 50 Zollner-Schwetz, Int J Med Microbiol 2016

6 H. pylori Resistenzen-Österreich Bilgilier, Clin Microbiol Infect 2017 Pat. Therapie naiv: 2004 H.p. positiv (PCR): 465 hohe primäre Clarithromycinresistenz: >15%

7 Aktuelle Therapieempfehlungen für eine Erstlinientherapie enthalten einen PPI 2x1 und: 1. eine Therapiedauer von 10 Tagen mit 2 Antibiotika 2. eine Therapiedauer von 10 Tagen mit 3 Antibiotika 3. eine Therapiedauer von 10 Tagen mit 2 Antibiotika und einem Probiotikum 4. eine Therapiedauer von 7 Tagen mit 3 Antibiotika

8 Erstlinien Eradikationstherapie klassisch PPI + Amoxicillin + Clarithromycin (French Triple) für 7 die PPI + Clarithromycin + Metronidazol (Italian Triple) für 7 die Bei hoher (>15%) primärer Resistenz inakzeptable Eradikationsraten von 60-35%

9 Erstlinientherapie bei hoher Clarithromycinresistenz kombinierte/konkomitierende Therapie Linie Schema Dosierung Dauer 1. Linie PPI* Amoxicillin Clarithromycin 500mg Metronidazol 500mg Tage *Omeprazol 20-40mg, Esomeprazol 20-40mg, Pantoprazol 40mg, Lansoprazol 30mg, Rabeprazol 20mg

10 Erstlinientherapie bei hoher Clarithromycinresistenz Bismuth hältige Quadrupeltherapie bei Penicillinallergie Linie Schema Dosierung Dauer 1. Linie PPI* Tage 2. Linie Bismuth Kalium Salz 140mg nach Tetrazyklin 125mg Triple Tx Metronidazol 125mg = Pylera Tage in Österreich zugelassen aber nicht erstattet *Omeprazol 20-40mg, Esomeprazol 20-40mg, Pantoprazol 40mg, Lansoprazol 30mg, Rabeprazol 20mg

11 Erstlinientherapie bei hoher Clarithromycinresistenz kombinierte/konkomitierende Therapie Linie Schema Dosierung Dauer 1. Linie PPI* Doxycyclin 100mg Metronidazol 500mg Bismuth Salz** bis Tage *Omeprazol 20-40mg, Esomeprazol 20-40mg, Pantoprazol 40mg, Lansoprazol 30mg, Rabeprazol 20mg **in Ö nicht verfügbar: B(W)ismutsubcitrat (Ulcamed ) 120mg 2x2 oder Bismutsubsalicylat 262mg (Peptobismol, 40 Kapseln 20 ) 4x1, über internationale Apotheke zu beziehen

12 nach Versagen der Erstlinientherapie Resistenzbestimmung und entsprechende Therapie oder Levofloxacin haltige 4 fach Therapie Linie Schema Dosierung Dauer 2. Linie PPI* Amoxicillin 1000mg Metronidazol 500mg Levofloxacin 500mg 10 Tage

13 Therapiealternativen nach Resistenzbestimmung mit Tripeltherapien Schema PPI 2x1, Amoxicillin 2x1g, Metronidazol 2x500mg PPI 2x1, Amoxicillin 2x1g, Levofloxacin 2x500mg PPI 2x1, Amoxicillin 2x1g, Rifabutin 2x150mg PPI 2x1, Doxicyclin 1x200 oder 2x100, Metronidazol 2x500mg Dauer (Tage) Eradikations -raten Kommentar % bei fehlender Metronidazolresistenz % bei fehlender Chinolonresistenz 10? 7? wenig Daten, 10 Tage vermutlich besser

14 Probiotika mehrere Metaanalysen, großteils aus China, zeigen eine etwa 10% Steigerung der Eradikationsraten dies wird hauptsächlich auf eine Senkung der Nebenwirkungen um ca 1/3 und auf eine dadurch erhöhte Compliance zurückgeführt Lactobacillen oder Saccharomyces spec.

15 Was kann noch den Therapieerfolg steigern? Steigerung der PPI Dosis (2-3x 40mg) Verlängerung der Therapiedauer von 10 auf 14 Tage Metronidazolresistenz: Überwindung mit höherer Dosierung und Verlängerung der Therapie Eine fragliche Penicillinallergie durch Allergietestung ausschliessen sequentielle Therapie ist nicht mehr besser als konventionelle Therapie aufgrund der Komplexität daher nicht mehr empfohlen

16 Zusammenfassung Die Helicobactereradikationstherapie wird zunehmend komplexer bedingt durch die zunehmende Clarithromycinresistenz Erstlinientherapie für 10 Tage mit: Bismuthhältiger Quadrupeltherapie konkomitierender Vierfachtherapie Die sekundäre Resistenz wird massiv durch Vortherapien beeinflusst: genaue Dokumentation und Resistenzbestimmung nach Therapieversagen Zweitlinientherapie für mind. 10 Tage mit: Bismuthhältiger Quadrupeltherapie Fluorchinolonhältige Vierfachtherapie nach Resistenzbestimmung Kump, österr. Konsensus, Wissenswertes in Kürze

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