NSAR Coxibe Clopidogrel
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- Günter Beckenbauer
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1 Antike (Weidenrinde) 1899 Patent (Bayer) COX-1 COX-2 NSAR Coxibe Clopidogrel Entzündung Fieber Gerinnung
2 Acetylsalicylsäure Aspirin (ASS) 58 J, Adipositas, Oberbauchbeschwerden links, +/- schwarzer Stuhl, Obstipation bei St.n.Analfissur, Afrika KHK mit St.n.vierfach Stenting Plavix, Crestor, Cosar Diskushernie (+/- Voltaren)
3 Acetylsalicylsäure Aspirin (ASS) Erosive Ileitis Gastrittis H.p.+, Bulbitis, Refluxösophagits
4 the good, the bad and the ugly Chemoprävention Ulkus Ulkusblutung
5 Chemoprävention bei KRK durch Aspirin (ASS) Risiko wird durch ASS bei sporadischem und hereditärem KRK Metaanalyse (7 Studien) Rothwell P, Lancet 2010/12 KRK-Mortalität 1.76% (>5 J während 20 J) CAPP2 Burn J, Lancet 2011 HNPCC (ASS vs. Placebo 18/472 vs 30/434) Dosis? (75-300mg), Dauer?(>2-5J) Keine definitive Empfehlung!
6 GIB unter Marcoumar resp. ASS N Engl J Med 2012
7 ASS 75 bis 325 mg Prävalenz resp. Inzidienz (3 Mt) gastroduodenaler Ulzera 7% resp. 11% 20% mit dyspeptischen Beschwerden gastroduodenaler Erosionen 60% resp. 63% Yeomans ND, Aliment Pharmacolg Ther 2005
8 ASS und GIB ASS Gesamtmortalität (OR 0.93) Sek. Prävention ASS GIB (OR 1.55) ASS + Clopidogrel GIB (OR 1.86) ASS + OAK GIB (OR 1.93) ASS + PPI GIB (OR 0.34) Lanas A, Clin Gastroenterol Hepatol 2011
9 Risiko : Ulkus oder GIB Unabhängige Risikofaktoren Helicobacter pylori NSAR (Dosis, >1 Mt.) und/oder Aspirin Zusätzliche Riskofaktoren >60 Jahre, St.n.Ulkus oder St.n.oberer GIB Antikoagulation und Kortison SSRI
10 NSAR resp. ASS Risiko für Ulkus oder GIB 30 jährige mit vertebragene Sz./NSAR? 65 jähriger mit Coxarthrose/NSAR und KHK? 60 jährige mit GIB unter ASS (PAVK)? 58 jährige ASS+Clopidogrel bei Stent?
11 PPI Risiko Ulkus oder GIB unter NSAR NSAR ( 1 Mt.) und mind. 1 Riskofaktor Immer! Aspirin und NSAR Cox-2-Inhibitoren Cave! Aspirin hebt protektiven Effekt auf CardiovaskuläreNW/Morbidität Cox-2 = NSAR (ausser Naproxen) (mittlere/unterer GIB)
12 Risiko Ulkus oder GIB H.p. H.p.-Eradikation unter NSAR Kann durchgeführt werden Kein Test vor NSAR GIB NSAR+ und/od. ASS+ und H.p.+ PPI-Rezidivprophylaxe GIB unter NSAR trotz PPI (= KI für NSAR) Cox 2-Inhibitoren und PPI Paracetamol, Opioide
13 PPI Risiko Ulkus oder GIB unter ASS (sek. Prävention) Dosis 75 bis 100 mg nur leicht erhöht ( H.p. Test) GIB oder Ulkus PPI-Rezdivprophylaxe H.p. Eradikation Umstellung auf Clopidogrel ASS und Clopidogrel
14 PPI und Clopidogrel Omeprazol 20 mg und Clopidogrel 75 mg Kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko Vermindertes gastrointestinales Risiko Klasseneffekt? Bhatt DL, N Engl J Med 2010 Hsu PI, Gastroenterology 2010
15 Risiko Duale Thrombozytenaggregationshemmung PPI und ASS und Clopidogrel Gastrointestinal Kardiovaskulär Niedrig Hoch* Sehr hoch** Hoch Sehr hoch*** PPI PPI PPI möglich sinnvoll obligat PPI vermeiden PPI sinnvoll PPI obligat *>60J, schwere Begleiterkrankungen, Kortison **St.n.Ulkus, Ulkus unter PPI, ASS+Clop.+OAK, mehrere *Faktoren ***Akutes Koronarsyndrom, Hauptstamm-od. Mehrgefässinter-vention, Intervention bei linksventrikulärer Funktion, St.n.Stent-Thrombose
16 NSAR oder ASS: Risiko für Ulkus oder GIB 30 jähriger mit vertebragene Sz./NSAR PPI 65 jähriger mit Coxarthrose/NSAR und KHK PPI 60 jährige mit GIB unter ASS (PAVK) PPI, H.p. Erradikation 58 jährige ASS+Clopidogrel bei Stent PPI va. bei Anamnese GIB+
17 ASS und GIB Endoskopische Blutstillung PPI und ASS weiterfahren Rezidivblutung Spez. Mortalität * Gesamtmortalität ASS % 1.3% 1.3% ASS - 5.4% 10.3% 12.9% * kardiovaskulär, cerebrovaskulär, GIB
18 Magenschutz unter ASS bei Risikopatienten für GIB ASS + mindestens einen Risikofaktor 23 % PPI ASS und bekannte GI-Komplikation (Ulkus, Blutung) 44% Targownik LE, Aliment Pharmacol Ther 2008
19 Zusammenfassung PPI unter NSAR und/od. ASS NSAR und 1 Risikofaktor >60 Jahre,, St.n.Ulkus oder St.n.oberer GIB, Antikoagulation und Kortison NSAR und ASS GIB unter NSAR oder ASS Helicobacter pylori Erradikation ASS und Clopidogrel (Clopidogrel und Coxibe Vorteil bei mittlerer und unterer GIB)
20 Thrombozyteaggregationshemmung und Endoskopie
21
22 Aspirin (ASS) Weidenbaumrinden (Antike, Römer) Salicylsäurefabrik Dr.F.v.Heyden (1874) Acetylsalicylsäure Bayer-Stammwerk- Wupperthal (1897) Felix Hoffmann Arthur Eichengrün Aspirin Patent (1899)
23 KRK-Risiko und Aspirin (ASS) Lang-Kurzzeiteinnahme ( 3-5 Jahre, 75 mg) Karzinombedingte Moratalität gastrointestinale (Magen, Ösophagus, Kolon) und nicht-gastrointestinale Adenokarzinome (Lunge, Brust) Metaanalyse (7) Pat./657 Ca. Rothwell PM et al. Lancet December Rothwell PM et al., Lancet 2012 March and April
24 Aspirin (ASS) Irreversible Hemmung der Prostaglandin- H 2 -Synthetase über die Cyclogenase COX- 1 und (COX-2) Entzündungsverstärkende Prostaglandine Thrombozytenaktivierend Thromboxane Entzündungshemmend, Fiebersenkend (0.5 bis 2 gr.) Gerinnungshemmend (30 bis 50 mg)
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